PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN

Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kode Pos : 38655

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis :
Tanggal Audit :

No Kegiatan Deskripsi Keterangan

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan
penunjang

4. Diagnosa Tepat / Tidak Tepat

*)
5. Terapi Tepat / Tidak Tepat
**)
6. Catatan Obat dari Tepat / Tidak Tepat
Farmasi **)

7. Catatan lain

*) Cocokkan diagnosa terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

**) Cocokkan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnose

Girimulya ,………………..
Auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kode Pos : 38655

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Audit :

No Kegiatan Deskrips Keterangan

i
1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan penunjang

4. Diagnosa Tepat / Tidak Tepat *)

5. Terapi Tepat / Tidak Tepat **)

6. Pemenuhan Gizi Tepat / Tidak Tepat **)

7. Catatan Pemberian Obat Tepat / Tidak Tepat **)

8. Catatan lain

*) Cocokkan diagnosa terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

**) Cocokkan terapi, catatan pemberian obat, dan pemenuhan gizi dengan diagnosa

Auditor

(………………
NIP

Auditor

(………………
NIP