PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN

Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kode Pos : 38655

SURAT INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya/keluarga yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….……………… ( L / P )
Umur : ………………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya telah diberikan
informasi, penjelasan, dan peringatan terhadap bahaya, risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
yang berhubungan dengan penyakit dan atau tindakan medis berupa
……………………………………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………..
Dan saya juga telah memahami sepenuhnya atas informasi dan penjelasan diberikan oleh Petugas
kesehatan, serta bertanggungjawab secara penuh atas keputusan yang saya ambil.

Saksi,                                                     Yang membuat pernyataan,

 
(………….…………) (……….......….…………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kode Pos : 38655

SURAT INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….……………… ( L / P )
Umur : ………………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan telah memberikan
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
……………………………………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : ……………………………………………………….……………… ( L / P )
Umur : ………………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
No. RM : ………………………………………………………………………………..
Demikian surat ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.                                      

Girimulya,……………......….. 20….....
Pukul …………….................................
Saksi, Yang membuat pernyataan,

 (………….…………) (………….……...........……)