PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

J alan MT. Hary on o N omor 167 T ele pon ( 0 282 ) 5 456 03 Fak s imile ( 028 2) 548 16 1
Webs i t e : w ww.p upr. c ilac a pk ab. go.id , E- ma il : pup r@ c i lac apk ab. go. i d

CILACAP
Kode Pos 53221

SURAT
PEMBERITAHUAN NO.
640/244.A-1/PBG/V/17

Berdasarkan pengajuan Saudara dengan Nomer Registrasi PBG-330120-25052022-01 , kami

beritahukan informasi kelengkapan berkas yang telah diunggah, sebagai berikut :
Nama Pemilik :
Nama Bangunan : Bangunan Ruang ...........
Lokasi Bangunan : SD Negeri .................. RT XX RW XX, Kel/Desa. ................., Kec. .................,
Kab. Cilacap, Prov. Jawa Tengah
No Jenis Dokumen Ceklis
(1) (2) (3) (4) (5)
DATA TANAH
1 Sertifikat tanah X
Gambar batas tanah yang dikuasai termasuk gambar
2 X
eksisting bangunan

3 Gambar dan informasi tentang hasil penyelidikan tanah -

DATA UMUM
4 KTP/KITAS X
5 KRK/KKPR X
6 Surat perjanjian pemilik tanah dan pemilik bangunan -
7 Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) -
8 Konsep rancangan arsitektur X
9 Data penyedia jasa konstruksi / arsitek berlisensi X
Gambar situasi, rencana tapak, denah, potongan, tampak
10 X
dan detail bangunan
11 Spesifikasi teknis arsitektur (umum dan khusus) X
KETENTUAN TEKNIS
Perhitungan teknis dan gambar fondasi, kolom, balok,
12 X
pelat lantai, rangka atap, penutup dll
13 Gambar detail struktur X
14 Spesifikasi teknis structural (umum dan khusus) X
15 Gambar rencana teknis jaringan listrik X
16 Perhitungan dan gambar rencana sanitasi plambing X
Spesifikasi Teknis (Jenis/Tipe Material/Bahan untuk
17 X
Mekanikal, Elektrikal dan Plambing)
18 Perhitungan dan rencana pengelolaan tapak -

Keterangan :
- Berkas Sudah Lengkap,, silahkan menunggu jadwal konsultasi dengan TPA di akun SIMBG

Tanggal

Paraf Operator