YAYASAN PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN INSANI HUD

SMP BUDI LUHUR SAMARINDA

NIS/NSS :201280/202216601247 NPSN : 6995559 Telp(0541) 4110472
Jl. Bugis RT 02 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda Kode Pos: 75117
Email : smpplusbudiluhur@gmail.com

SURAT PERIZINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Memohon kepada bapak ibu guru dikelas, agar peserta didik dibawah ini :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
agar diberi izin untuk tidak mengikuti pelajaran bapak ibu guru, dikarenakan …………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat perizinan ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ………………………………..
Waka Kesiswaaan

Arif Khoirudin Zuhri, S,M

NIY : 20170225001020

Nb : surat ini berlaku hanya untuk 1 hari.

 YAYASAN PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN INSANI HUD

SMP BUDI LUHUR SAMARINDA

NIS/NSS :201280/202216601247 NPSN : 6995559 Telp(0541) 4110472
Jl. Bugis RT 02 Kel. Mugirejo Kec. Sungai Pinang Kota Samarinda Kode Pos: 75117
Email : smpplusbudiluhur@gmail.com

surat dianggap tidak sah apabila tidak disertai stempel sekolah.