KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS ”YAYASAN 19”

KEPUTUSAN
NOMOR : .............../........./..........

TENTANG PEMBERHENTIAN SISWA

......................................................................

Menimbang Bahwa saudara ..................... NIS ..................... yang terdaftar

sebagai siswa SMA ”Yayasan 19” terhitung sejak tanggal .................
telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan keputusan
Komite Disiplin dan Tata Tertib;

Mengingat 1. Undang-undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional
2. Peraturan Daerah Contoh..........................................................
3. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kota Contoh No.
Xx/xx/20010 tentang Petunjuk Teknis Mutasi Siswa Antar
Sekolah
4. Surat Keputusan Kepala SMA ”Yayasan 19” tentang Tata
Tertib dan Disiplin Siswa
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal .......................... memberhentikan siswa
a. N a m a : ………………………………………………………..
b. N I S :…………………………
c. Kelas :…………………………

KEDUA : Sejak tanggal berlakunya keputusan ini, maka siswa yang

bersangkutan dihilangkan hak-haknya selaku siswa SMA “Yayasan
19”
KETIGA : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini dapat diadakan perbaikan dan peninjauan kembali
sebagaimana mestinya.

Surat Keputusan ini disampaikan kepada Orang Tua/Wali dari siswa yang bersangkutan
untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala SMA ”Yayasan 19”

(_____________________)