DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

KABUPATEN SAROLANGUN

SURAT REKOMENDASI PROFESI PTGMI

Nomor : /DPC. PTGMI - SRL/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : , SKM, M
Jabatan : Ketua DPC PTGMI Kabupaten Sarolangun
NTA. :

Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik Terapis Gigi
dan Mulut ( SIPTGM ) kepada :

Nama :
NTA : 01902 2 001
Nomor STR
Pekerjaan
Tempat praktek : Puskesmas
Alamat Rumah : Jalan. Desa, Kecamatan , Kabupaten Sarolangun

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PTGMI kabupaten Sarolangun dan
menunjukan Integritas profesi yg baik dan patuh kepada kode etik keprofesian.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sarolangun, Juni 2021

Ketua DPC PTGMI

Kabupaten Sarolangun

, SKM, MM
NTA. 1503118999

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. DPD. PTGMI Prov. Jambi
2. Yang bersangkutan
 DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
KABUPATEN SAROLANGUN

SURAT REKOMENDASI PROFESI PTGMI

Nomor : /DPC. PTGMI - SRL/ 2019