BMJ (Ed Esp) 2008; 2(6): 363-365

PRCTICA

DIRECTRICES

Diagnstico y tratamiento del sndrome de intestino irritable del adulto en atencin primaria: un resumen de la gua del NICE
J Dalrymple1 e I Bullock2

Drayton & St Faiths Medical Practice, Norwich NR8 6EE

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Royal College of Nursing, Oxford

Correspondencia: J Dalrymple james.dalrymple3@btinternet.com BMJ 2008;336:556-558 doi: 10.1136/bmj.39484.712616.AD

POR QU DEBE LEER ESTE RESUMEN? El sndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno crnico y recidivante de causa desconocida1 que, en algunos casos, dura toda la vida. Adems, a menudo se acompaa de sntomas no colnicos. En el ejercicio clnico, el SII suele diagnosticarse descartando enfermedades ms importantes con pruebas innecesarias y remisiones inadecuadas. En este artculo, se resume la gua ms reciente sobre el SII del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); estas directrices abordan el diagnstico y el tratamiento del sndrome, abarcando toda la evolucin del paciente desde la presentacin de la enfermedad hasta la confirmacin del diagnstico y su tratamiento2. RECOMENDACIONES Las recomendaciones del NICE se basan en anlisis sistemticos de los mejores datos cientficos disponibles. Cuando se dispone de escasos datos, las recomendaciones se basan en la opinin del grupo que prepar la gua sobre el procedimiento ms satisfactorio. Los niveles de evidencia que fundamentan las recomendaciones se muestran en cursivas y entre corchetes. Evaluacin Se considera el diagnstico de SII cuando el paciente comunica haber padecido dolor o malestar abdominal, meteorismo o una modificacin en el hbito deposicional durante, por lo menos, seis meses. A todas las personas que presentan posibles sntomas de SII, se les pregunta si tienen algunos de los siguientes indicadores alarmantes; en tal caso, es preciso remitirlas a un especialista a fin de que se le realicen pruebas adicionales (si se sospecha un cncer, v. la directriz 27 del NICE3). Adelgazamiento no intencional e inexplicable. Rectorragia. Un cambio reciente en el hbito deposicional o deposiciones ms lquidas, frecuentes, o de ambos tipos, que han persistido durante ms de seis semanas en un paciente de ms de 60 aos de edad. Un antecedente familiar de cncer intestinal u ovrico. Se evaluar a los pacientes y se les examinar clnicamente, para identificar los indicadores de alarma que se mencionan a continuacin, y se les remitir a un centro de atencin secundaria, para que se les realicen ms pruebas en caso de que presenten

cualquiera de los siguientes signos (si se sospecha un cncer, vase la directriz 27 de NICE3). Cuando hay una preocupacin importante respecto a que los sntomas puedan ser indicativos de cncer ovrico, se considerar tambin un examen plvico. Anemia. Masas abdominales. Masas rectales. Aumento en las concentraciones de los biomarcadores inflamatorios. La figura muestra un algoritmo que incorpora los criterios de alarma para la remisin urgente del paciente a un centro de atencin secundaria3. Empleo de criterios diagnsticos Se considerar un diagnstico positivo de SII nicamente cuando la persona refiere dolor o malestar abdominal, que no se alivian con la deposicin o que se acompaan de alteraciones en la frecuencia de las deposiciones o en la consistencia de las heces. Este dolor o malestar tambin debe acompaarse de, por lo menos, dos de los siguientes sntomas (otras caractersticas como letargia, dorsalgia y sntomas vesicales son habituales en las personas con SII y pueden utilizarse para confirmar el diagnstico): Alteracin en la defecacin (esfuerzos de defecacin, sensacin de urgencia, evacuacin incompleta). Meteorismo (menos frecuente en los varones que en las mujeres), distensin, tensin o dureza abdominal. Exacerbacin de los sntomas con la ingestin de alimentos. Expulsin de moco. A los individuos que cumplen con los criterios diagnsticos de SII se les deben realizar las siguientes pruebas para descartar otro diagnstico: Hemograma. Velocidad de sedimentacin globular o viscosidad del plasma. Protena C reactiva. Anlisis de anticuerpos para detectar una posible enfermedad celaca (anticuerpos endomisiales o transglutaminasa hstica). Las siguientes pruebas no son necesarias para confirmar el diagnstico en personas que cumplen con los criterios diagnsticos de SII: Ecografa. Sigmoidiscopia con instrumento rgido o flexible.
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sta es una serie de resmenes de BMJ sobre nuevas directrices, las cuales estn basadas en los mejores datos cientficos disponibles; en ellas, se incluyen recomendaciones importantes para el ejercicio clnico, en especial las que son motivo de incertidumbre o controversia. En la versin publicada en www.bmj.com pueden consultarse las afirmaciones sobre los datos que justifican las recomendaciones, as como informacin adicional.

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Presencia de cualquiera de los siguientes sntomas durante, por lo menos, 6 meses: dolor o malestar abdominal, meteorismo, cambio en el hbito deposicional

MS INFORMACIN SOBRE LA GUA Antecedentes Tanto en la bibliografa analizada por expertos como en las pginas web de inters para los pacientes, las pautas de diagnstico y tratamiento del SII son muy variadas. Las recomendaciones fundamentales de la gua reflejan la importancia de: Un diagnstico positivo. El empleo prudente de pruebas para confirmar el diagnstico y descartar enfermedad celaca. Evitar pruebas innecesarias. Tipos de tratamiento diferentes, en monoterapia o en combinacin, para aliviar los sntomas. Anlisis de la dieta que, a menudo, tiene como resultado la recomendacin de reducir la cantidad de fibra. Informacin sobre autoayuda y autocontrol como una caracterstica clave para facultar al paciente. Diagnstico de SII El empleo de criterios diagnsticos positivos y pragmticos en los pacientes que presentan SII aumenta su confianza a travs del diagnstico positivo y tambin la de los mdicos; adems, podra suponer un ahorro econmico considerable para el NHS, al evitar pruebas y remisiones innecesarias a diversos especialistas. La probabilidad de que el paciente sufra trastornos orgnicos previos a la prueba como cncer de colon, enteropata inflamatoria, enfermedades del tiroides y absorcin deficiente de lactosa no fue diferente en los grupos de pacientes con SII que en la poblacin general, con excepcin de la enfermedad celaca, que era ms frecuente en la poblacin con SII; por esta razn, se afirm que las pruebas de deteccin de los biomarcadores de enfermedad celaca podran ser rentables. Lo que resulta claro al analizar la bibliografa es que, con una entrevista clnica exhaustiva y una exploracin fsica minuciosa, es posible establecer un diagnstico positivo de SII5. Esto, junto con pruebas analticas simples para descartar enfermedades subyacentes ms importantes ante la falta de sntomas alarmantes (v. figura), constituye un avance tanto en el procedimiento diagnstico como para los pacientes a los que se prescribirn intervenciones adecuadas par tratar su enfermedad. Mtodos El Grupo de Elaboracin de la Gua sigui el mtodo estndar del NICE (www.nice.org.uk/page.aspx?o=114219). Investigaciones futuras Se ha recomendado la investigacin futura de los siguientes aspectos: Pruebas directas que comparen el efecto de las dosis bajas de antidepresivos como tratamiento para aliviar el dolor o el malestar abdominal. Pruebas directas que comparen las intervenciones psicolgicas para determinar cul es el tratamiento de primera o segunda eleccin ms eficaz en los pacientes con SII refractario. Pruebas directas que comparen la relajacin y la biorrealimentacin para determinar los tratamientos conductuales ms eficaces para lograr mejoras en los sntomas generales. Pruebas directas que comparen compuestos fitoteraputicos (de una o varias plantas) para determinar la combinacin ms eficaz que permita mejorar los sntomas generales.

Pruebas en atencin primaria Hemograma completo (para anemia) Velocidad de sedimentacin globular Anlisis de protena C reactiva (para detectar la enteropata inflamatoria) Anticuerpo antiendomisial o prueba de transglutaminasa hstica (para la enfermedad celaca)

Antecedentes del paciente y examen clnico por parte del mdico de cabecera o de atencin primaria

Se cumplen los criterios del diagnstico positivo de SII

Sntomas de alerta Rectorragia Adelgazamiento involuntario inexplicable Antecedente familiar de cncer intestinal u ovrico Inicio tardo (ms de 60 aos de edad) Se valora una posible anemia, las masas abdominales, plvicas (si es apropiado) o rectales y la enteropata inflamatoria

Remisin inmediata al especialista

Tratamiento del SII Se basa en las caractersticas y la gravedad de los sntomas y en los medicamentos en monoterapia o combinacin para tratar los sntomas predominantes, con consejos para modificar los hbitos

Hbitos Evaluar la dieta: reducir ingesta de fibra, tomar fibra soluble y considerar la remisin al nutricionista Valorar el nivel de actividad fsica: fomentar un mayor nivel de actividad Recursos de informacin para el paciente: con asesoramiento sobre alimentacin, hbitos y autocontrol

Tratamiento farmacolgico Considrense la monoterapia o la terapia de combinacin con: Antiespasmdicos Frmacos antiperistlticos (se ajusta la dosis) Laxantes (se ajusta la dosis) Tricclicos de segunda eleccin (o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)

Control de los sntomas

Eficaz

Seguimiento para valorar la respuesta (escala de tiempo acordada entre mdico y paciente)

No eficaz

Se mantienen los mismos sntomas

Ms de 12 meses de duracin: considrese alguna psicoterapia conductual (hipnoterapia, psicoterapia, psicoterapia conductual cognitiva)

Algoritmo del proceso de diagnstico y el tratamiento del sndrome de intestino irritable

Colonoscopia. Enema de bario. Pruebas funcionales tiroideas. Examen microscpico y cultivo para detectar huevecillos y parsitos en las heces. Anlisis de sangre oculta en las heces. Anlisis de hidrgeno en el aliento (para detectar la intolerancia a la lactosa y la proliferacin bacteriana). Tratamiento Puesto que la dieta y los hbitos pueden desencadenar o exacerbar los sntomas, se explicar la importancia del autocontrol para tratar eficazmente el SII, proporcionando proporcionar informacin sobre hbitos saludables, actividades fsicas, dietas y medicamentos para el tratamiento de los sntomas (p. ej., laxantes para el estreimiento o frmacos antimotilidad contra la diarrea). Puesto que muchas personas con SII consumen un exceso de fibra en la dieta, los sntomas puede exacerbarse; debe analizarse la ingesta de fibra y ajustarla de acuerdo con los sntomas. Por lo general, deben evitarse las dietas ricas en fibra (18 g de fibra alimentaria al da) y lograr una ingesta de fibra diaria de unos 12 g al da. Se recomienda a las personas con SII que no consuman fibra insoluble (p. ej., salvado). Si se aconseja incrementar la fibra alimentaria, esta deber ser fibra soluble, como el polvo de semilla de plantago o los alimentos ricos en fibra soluble, como la avena.
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En los pacientes que necesiten un laxante o algn agente antiperistltico, se recomienda ajustar la dosis de acuerdo con la consistencia de las heces, a fin de lograr heces blandas y bien formadas (el tipo 4 de la clasificacin de Bristol (www.ibsgroup.org/ main/bristolstool.shtml)4. Considrese la administracin de antidepresivos tricclicos como tratamiento de segunda eleccin del dolor o el malestar abdominal si los laxantes, la loperamida o los antiespasmdicos no han sido eficaces. Se inicia el tratamiento con una dosis baja (equivalentes a 5 a 10 mg de amitriptilina), administrada una vez por la noche y revisada con regularidad. Esta dosis puede incrementarse pero, por lo general, no debe sobrepasar los 30 mg. Si esto no da resultado, se considerar el tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, a dosis bajas. Las intervenciones psicolgicas (como la psicoterapia cognitivo-conductual, la hipnoterapia y la psicoterapia) reducen el dolor y otros sntomas y mejoran la calidad de vida. Se considerarn estos tratamientos en los pacientes que hayan referido sntomas durante, por lo menos, 12 meses y que no hayan respondido al tratamiento de primera eleccin. Se comunicar a los pacientes que no se ha demostrado la utilidad de la reflexologa, la acupuntura o el aloe vera y que, por tanto, no se recomiendan. No hay que disuadir a los pacientes de que prueben determinados productos probiticos durante, por lo menos, cuatro semanas. Los datos sobre pruebas de eliminacin alimentaria y de provocacin con alimentos son limitados y, en algunos casos, contradictorios. Sin embargo, si la dieta se considera un factor importante en los sntomas aun despus de haber adoptado unos hbitos adecuados y las recomendaciones dietticas, se considerar la remisin a un nutricionista para que explique al paciente los alimentos que debe evitar y le prescriba una dieta de exclusin. SUPERACIN DE OBSTCULOS El nfasis en el diagnstico positivo y el tratamiento clnico y rentable ptimo del SII, as como la importancia de facultar al paciente en relacin con su trastorno y el autocontrol de sus medicamentos, beneficiar a las personas con SII. La implementacin de estas guas exigir que muchos profesionales mdicos aborden la enfermedad desde una nueva perspectiva. Los principios que deben seguirse tras un diagnstico positivo de SII pueden resultar extraos para muchos: reducir la cantidad de fibra en la dieta es una nocin que se incluye en muchos mensajes de salud, y el empleo de la psicoterapia es una nueva opcin teraputica. Sin embargo, las directrices proporcionan consejos claros sobre este trastorno. El grupo que elabor la gua espera que las personas con SII sean tratadas con ms eficacia y que se eviten las pruebas y las remisiones innecesarias. Cuando es necesario remitir al paciente, las directrices indican cules son las intervenciones ms apropiadas. AGRADECIMIENTOS
Colaboradores: Los dos autores contribuyeron en la misma proporcin a este resumen; JD es el garante. Financiacin: El National Institute for Health and Clinical Excellence National encarg y financi al Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care para la redaccin de este resumen. Intereses contrapuestos: Ninguno declarado. Procedencia y anlisis de expertos: Solicitada; no analizado por expertos.
1 Agrawal A, Whorwell PJ. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management. BMJ 2006;332:280-3. 2 National Institute for Health and Clinical Excellence. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. London: NICE, 2008. www.nice.org.uk/ CG061. 3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral guidelines for suspected cancer. London: NICE, 2005. www.nice. org.uk/CG027. 4 Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddon FE, Hughes AO. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study, Gut 1992;33:818-24. 5 Morgan T, Robson KM. Irritable bowel syndrome: diagnosis is based on clinical criteria. Postgrad Med 2002;112:30-41.

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