Acta Pediatr Mex 2007;28(3):118-21

Informe de un caso interesante Fimosis en baln. Informe de un caso

Dr. Rafael Valenzuela-Lpez,* Dr. Juan Osvaldo Cuevas-Alpuche,** Dr. Jos Luis Olivera-Vzquez,*** Dr. Roberto Aguilar-Anzures,*** Dra. Leticia Bornstein-Quevedo****

RESUMEN
Generalidades. El prepucio es una estructura compuesta de tejido mucocutneo que recubre al glande o al cltoris. En la mayora de los neonatos existe una mosis siolgica y hasta el 90% de los prepucios estn liberados a los tres aos de edad, por crecimiento del pene y acumulacin de epitelio entre el glande y el prepucio, por lo que los ejercicios de retraccin del prepucio o una circuncisin slo se justican en casos seleccionados. La circuncisin se realiza entonces como un procedimiento de carcter social, religioso o esttico. Objetivo. Relatar el caso de un paciente de 13 aos de edad, con antecedentes de mielomeningocele, hidrocefalia y mosis verdadera o en baln. Caso clnico. Paciente masculino de 13 aos de edad que fue operado a los 15 das de vida, para cierre del mielomeningocele. Su padecimiento tena cuatro meses de evolucin, era un prepucio redundante, globoso, de 12 cm de dimetro, que contena en su interior 300 mL de orina ftida y turbia; el problema se deba a una mosis puntiforme. Se realiz una circuncisin; el prepucio redundante pesaba 85 g. Discusin. La mosis verdadera o en baln es una patologa rara, que puede provocar retencin de orina; se acompaa de balanitis xertica obliterante y se resuelve con circuncisin. Conclusiones. La exploracin fsica en nios debe identicar una mosis; esto permite diferenciar entre un estado siolgico y uno patolgico a n de evitar que la mosis se acente o en caso contrario para evitar circuncisiones innecesarias. Palabras clave: Incontinencia urinaria por rebosamiento, mosis en globo, circuncisin, balanitis xertica, prepucio redundante.

ABSTRACT
Generals. The prepuce is a composite structure of mucocutaneous tissue which corbes the glans penis or the clitoris. In the most neonates there exist a physiologic phimosis and it normally up to 90% of the prepuces are released at three years of age as a result of growth of the penis and of the accumulation of epithelium between the glans and the prepuce. For this reason medical indication for prepuce retraction exercises or a circumcision are indicated in selected cases. A circumcision is then performed for aesthetic, religious or social reasons. Objectives. A 13 year old patient is presented, with a history of myelomeningocele, hydrocephalus and severe phimosis. Clinical case. A 13 year old male patient with a history of myelomeningocele and hydrocephalus operated at 15 days of age. His present illness started four months before characterized by redundant prepuce, globe form (12 cm of diameter) containing 300 cc of fetid and turbid urine, secondary to true phimosis. Circumcision was practiced, the redundant prepuce weighted 85 g. Discussion. The true phimosis or ballon type is a rare condition, it can cause urine retention; it is associated with balanitis xerotica obliterans and it can be solved with a circumcision. Conclusions. It is important to practice a physical examination of children in order to identify phimosis and to differentiate physiological state from a pathological one to avoid undesired progressions of the phimosis and the unnecessary circumcision. Key words: Urinary incontinence, phimosis, ballon type, circumcision, balanitis xerotica obliterans, redundant prepuce.

Adscrito al Servicio de Urologa. Hospital Dr. Gonzalo Castaeda. ISSSTE. ** Jefe del Servicio de Urologa Peditrica. *** Adscrito al Servicio de Urologa Peditrica. **** Adscrito al Departamento de Patologa. Instituto Nacional de Pediatra. Correspondencia: Dr. Juan Osvaldo Cuevas-Alpuche. Paseo de Magnolias No. 14. Paseos de Taxquea. Mxico 04250 D.F. Tel 56 70 86 09. Recibido: marzo, 2007. Aceptado: abril, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicas.com.mx

l prepucio es una estructura de tejido mucocutneo, que recubre el pene o el cltoris. Es similar a la de los prpados, labios, labios menores y ano.1 Histolgicamente se compone de epitelio mucoso escamoso, lmina propia (corion), msculo dartos, dermis y piel.1 Se forma en el embrin a partir de la octava semana de gestacin y su desarrollo total es dependiente de la formacin de la uretra glandular. A la semana 16 del desarrollo embrionario no existe evidencia de Acta Peditrica de Mxico Volumen 28, Nm. 3, mayo-junio, 2007

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separacin entre el prepucio y el glande; sta se presenta desde la vida gestacional hasta el nacimiento por descamacin de ambos epitelios, lo que permite la separacin de ambas estructuras y la formacin del saco prepucial.2 La mayora de los neonatos tiene una mosis siolgica o imposibilidad para retraer el prepucio. Durante los primeros tres a cuatro aos de vida, el crecimiento del cuerpo del pene, la acumulacin del epitelio descamado y las erecciones, separan al prepucio del glande y permiten la dilatacin de su extremo distal y su retraccin. El 90% de los prepucios puede ser retrado a los tres aos de edad en varones europeos.2,3 Durante la infancia, un prepucio no retrctil puede causar obstruccin relativa y formacin de una dilatacin sacular que semeja un baln; esto se hace ms evidente durante la miccin, por la distensin del prepucio causada por la mosis. Esta condicin, generalmente se autolimita y se resuelve espontneamente conforme el prepucio se hace progresivamente ms retrctil y elstico, por lo que no constituye una indicacin quirrgica, a menos que provoque gran obstruccin al ujo urinario, hidronefrosis o infeccin local.2 En los EE. UU. la circuncisin se realiza con mucha frecuencia por razones de tipo social, religioso o de higiene; el 60% de los varones estn circuncidados a edades tempranas. Kleinteich en 1992 en Alemania, realiz un estudio para conocer si los padres de nios que requeran circuncisin tenan conocimiento sobre este procedimiento. El 61% de los padres no tena idea precisa acerca de la circuncisin.4,5 En Inglaterra la circuncisin slo se realiza por indicacin mdica.5 Existen informes en los que se seala que la circuncisin previene la infeccin urinaria, el cncer de pene, el cncer cervicouterino, la balanitis, la mosis, la paramosis y la balanitis xertica obliterante.5 Las infecciones de vas urinarias son ms frecuentes en nios que en nias durante el primer ao de vida y en nios no circuncidados hay 75% de posibilidades de presentarlas.5 La balanopostitis es una inamacin del prepucio y del glande que usualmente se autolimita; sin embargo, los ataques repetidos provocan cicatrizacin del prepucio con dicultad ulterior para su retraccin. Este problema puede deberse al estreptococo, a virus del Acta Peditrica de Mxico Volumen 28, Nm. 3, mayo-junio, 2007

herpes o a virus del papiloma humano y se caracteriza por sntomas irritativos locales.5 La balanitis xertica obliterante es una liquenicacin esclertica del prepucio; ocurre principalmente en adultos y se la considera como lesin premaligna.6 El linfedema del pene es otra patologa que ocurre en jvenes; afecta el prepucio y tambin las extremidades inferiores. Es de causa desconocida, de evolucin rpida y aparatosa y no es posible su prevencin. En la fase aguda hay eritema inamatorio lo que puede confundirse con una balanopostitis. En un periodo de semanas o meses, la inamacin se resuelve, la piel se vuelve dura y arrugada, disminuye el edema y se vuelve rme. Algunos casos muestran datos histolgicos de sarcoidosis, sin otras lesiones sistmicas. Se asocia a enfermedad de Crohn. En algunos pacientes es necesario realizar la liberacin quirrgica del prepucio para facilitar la miccin.2
OBJETIVO

Se presenta el caso clnico de un paciente con diagnstico de vejiga neurognica, incontinencia urinaria secundaria y mosis en baln.
CASO CLNICO

Paciente de 13 aos de edad. Acudi al Servicio de Urologa Peditrica del Instituto Nacional de Pediatra, por incontinencia urinaria. Antecedentes higinico dietticos decientes, estrato socioeconmico y cultural pobres. Naci con mielomeningocele lumbosacro; fue operado para su cierre y colocacin de vlvula ventriculoperitoneal a los 15 das de vida. No recibi atencin mdica posterior. Examen fsico. Paciente parapljico, en silla de ruedas. Reere incremento en la dicultad para la miccin e incontinencia urinaria desde cuatro meses antes de su visita a consulta. Abdomen blando, depresible, no doloroso; no se palpa globo vesical. El prepucio era redundante, mtico con un oricio puntiforme, edematoso y globoso de aproximadamente 12 cm de dimetro. El extremo del prepucio se vea hipocrmico y era doloroso a la palpacin (gura 1). Se dilat parcialmente el anillo mtico y se obtuvieron 300 mL de orina turbia y ftida. Se hizo un corte dorsal del

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Figura 3. Prepucio redundante de 80 g.

Figura 1. Paciente con mosis en baln, con 300 mL de orina en su interior.

prepucio y se coloc una sonda de Foley transuretral para drenaje vesical. Dos semanas despus se realiz circuncisin (guras 2 y 3). El prepucio extirpado pes 85 g (gura 4). Histopatolgicamente el tejido tena datos de inamacin crnica, sin datos de malignidad.

Figura 4. Pene posterior a la circuncisin, sin datos clnicos de malignidad.

Figura 2. Circuncisin.

DISCUSIN

El trmino fimosis verdadera fue acuado por Gairdner, quien public un caso caracterizado por un

oricio prepucial con la piel hipocrmica, cicatrizado e indurado, sin retraccin del prepucio. Segn Oster, la frecuencia de este problema es de 0.8 a 1.5% en jvenes pberes. Este problema puede cursar con irritacin local, sangrado del oricio del prepucio, disuria, retencin aguda de orina, rara vez retencin crnica o complicaciones de la va urinaria superior.2 Los cambios histolgicos del oricio del prepucio muestran caractersticas de una balanitis xertica obliterante, hiperqueratosis, atroa del estrato de Malphigi, degeneracin hidrpica de clulas basalaes y hialinosis.2 El tratamiento es la circuncisin.5 El presente caso muestra datos que podran inuir en los cambios histolgicos del extremo del prepucio, Acta Peditrica de Mxico Volumen 28, Nm. 3, mayo-junio, 2007

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como los malos hbitos higinicos, asociados a incontinencia urinaria debida a una vejiga neurognica no tratada. La evolucin de la mosis fue desfavorable por la irritacin crnica, hasta presentar una mosis verdadera con retencin voluminosa de orina. Esta patologa es rara; en la literatura slo hay casos anecdticos. Se presenta en este tipo de pacientes, de estrato socioeconmico y cultural pobre, con la misma sintomatologa descrita, incluso con hidronefrosis e insuciencia renal aguda o crnica. El paciente cur con una circuncisin.
CONCLUSIONES

La exploracin fsica de los genitales es fundamental en pacientes peditricos, para recomendar medidas higinicas adecuadas que eviten infecciones locales. No es recomendable la retraccin forzada del prepucio porque habitualmente la mosis es un fenmeno temporal que se resuelve espontneamente.
REFERENCIAS 1. 2. 3. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. Br J Urol Inter 1999;83(suppl 1):34-44. Rickewood AM. Medical indications for circumcision. Br J Urol Inter 1999;83(suppl 1):45-51. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996;156(5):1813-5. Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. Br J Urol 1999;83(suppl 1):1-12. Harbinson M. The arguments for and against circumcision. J Urol 1997;11(32):42-7. Depasquale P, Bracka A. The treatment of balanitis xerotica obliterans. Br J Urol 2000;86:459-65.

La mosis verdadera o en baln es una patologa rara, que frecuentemente es causa de infecciones locales repetidas. Puede cursar con retencin aguda o crnica de orina, reujo vesicoureteral, hidronefrosis o insuciencia renal aguda o crnica.

4. 5. 6.

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