Uso adecuado de Pruebas de imagen en la lumbalgia

Vicente Giner Ruiz

Mdico de familia. EAP de Ciudad Jardn. Alicante.

lvaro Prez Martn

Mdico de familia. EAP Los Valles. Cantabria.

INTRODUCCIN Lumbalgia
Se define la lumbalgia como el dolor o molestia que se localiza entre el lmite inferior de las costillas y el inferior de las nalgas, con o sin extensin a las piernas1-3. En relacin con el posible origen del dolor se clasifica en : Con posible enfermedad sistmica asociada. Compresin radicular que requiere valoracin quirrgica. Lumbalgia inespecfica. En los dos primeros supuestos, como norma general, existen criterios de derivacin a atencin especializada. El tratamiento de la lumbalgia inespecfica corresponde fundamentalmente al mbito de la atencin primaria y es el que vamos a comentar en este artculo. En relacin con su duracin se clasifica en: aguda, subaguda y crnica. No existe unanimidad para definir cada situacin: Aguda cuando dura menos de 3 meses y crnica ms de 3 meses2,3. Aguda cuando el tiempo de evolucin es menor de 6 semanas y crnica cuando es mayor de 3 meses. Entre 6 semanas y 3 meses se considera como subaguda5. Aguda cuando el tiempo de evolucin es inferior a 4 semanas; subaguda cuando es menor de 3 meses y crnica cuando dura ms de 3 meses6. Aguda cuando dura menos de 6 semanas y crnica ms de 6 semanas4. Esta discrepancia conceptual no dificulta, sin embargo, la toma de decisiones en relacin con la peticin de pruebas de imagen.
1-4

Como criterio general, en este artculo, consideraremos que la lumbalgia es aguda cuando el tiempo de evolucin es menor de 3 meses y crnica cuando es superior a 3 meses.

Tabla 1 Criterios de alerta de lumbalgia asociada a enfermedad subyacente

Para enfermedad sistmica Edad < 20 o > 50-55 aos Dolor de ritmo inflamatorio Sntomas constitucionales: malestar general, prdida de peso, fiebre Antecedentes de cncer, virus de la inmunodeficiencia humana o inmunodeficiencias Uso de corticoides o drogas por va parenteral Dficit neurolgico significativo en una extremidad inferior Imposibilidad persistente de flexionar la columna ms de 5 Deformacin estructural de aparicin reciente Dolor torcico acompaante Dolor de predominio nocturno Traumatismo previo: posible fractura o aplastamiento vertebral Para derivacin a ciruga Con carcter urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral Prdida de control de esfnteres de origen neurolgico Anestesia en silla de montar (posible sndrome de cola de caballo) Para valoracin de posible actitud quirrgica (en casos de radiculopata): Dolor intenso tras 6 semanas de tratamiento no quirrgico adecuado Sospecha de claudicacin intermitente no vascular Persistencia de la sintomatologa con tratamiento conservador ms de 6 meses y evidencia de estenosis del canal

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Tabla 2 Definicin de los sndromes clnicos de lumbalgia inespecfica, simple o comn

Lumbalgia Dolor en la regin lumbar que puede extenderse a la nalga Lumbocitica o radiculopata Dolor lumbar que se extiende en sentido distal al miembro inferior siguiendo un trayecto radicular de topografa L5 o S1 y signos neurolgicos de compresin radicular. Por extensin, en la mayora de los textos, tambin se consideran lumbociticas a las radiculopatas lumbosacras L2-L4 Lumbociatalgia Dolor en la regin lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto radicular ni presencia de signos neurolgicos de compresin radicular

En atencin primaria y a efectos de su manejo prctico, los cuadros clnicos de lumbalgia inespecfica, comn o simple son los siguientes3,7 (v. definiciones en la tabla 2): Lumbalgia. Lumbocitica o radiculopata. Lumbociatalgia.

QU SON Pruebas de imagen

La prueba de imagen ms ampliamente utilizada en atencin primaria es la radiografa simple, seguida, en casos seleccionados, de la resonancia magntica (RM) y de la tomografa computarizada (TC)1. En la tabla 3 se enumeran sus principales caractersticas.

Radiografa simple Lumbalgia inespecfica

Se denomina tambin simple o comn. Es aquella lumbalgia en la que se descarta la existencia de procesos especficos como origen del dolor1-3. Los criterios de alerta1-6 tiles para sospechar causas asociadas a la lumbalgia se enumeran en la tabla 1. Pese a su amplia utilizacin, tiene un bajo rendimiento diagnstico, ya que en una amplia mayora de los casos no proporciona datos significativos para llegar al diagnstico. Las posiciones que se deben solicitar son la anteroposterior y la lateral; las oblicuas no deben realizarse de forma sistemtica,

Tabla 3 Caractersticas de la radiografa simple, tomografa computarizada y resonancia magntica

Ventajas Radiografa simple Muy disponible Bajo coste Realizacin fcil Tomografa computarizada Buena tolerancia Rapidez de la realizacin Indicaciones principales Inconvenientes Contraindicaciones

Inicial cuando es necesario un estudio de imagen

Utiliza radiaciones ionizantes Poca discriminacin tisular

Embarazo

Sospecha de patologa sea Utiliza radiaciones ionizantes Embarazo Los objetos metlicos originan artefactos Coste

Resonancia magntica No utiliza radiaciones ionizantes Sospecha de patologa de partes blandas

Ms incmoda Claustrofobia, ansiedad Aumento del calor corporal (no debe ser > 1 C) Cefalea, sudor, vrtigo Ms cara

Absolutas: marcapasos, desfibriladores, neuroestimuladores, implantes metlicos, esquirlas metlicas Embarazo: no se recomienda antes del tercer mes

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en especial a mujeres jvenes, por su alta irradiacin sobre las gnadas1; su indicacin principal es la sospecha de espondillisis.

Lumbocitica o radiculopata aguda

No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estudio inicial y el comienzo del tratamiento3,4,6,8 (grado de recomendacin A)8. Si a las 6 semanas no hay mejora clara de la sintomatologa considerar pedir RM (preferente) o TC, especialmente si hay indicacin quirrgica4,8,10, y/o derivar. No se dispone de grado de recomendacin para esta afirmacin.

CUNDO ESTN INDICADAS

En atencin primaria y en relacin con la lumbalgia inespecfica, simple o comn se recomienda la indicacin o no de pruebas de imagen en las siguientes situaciones1-11:

Lumbalgia y lumbociatalgia agudas

No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estudio inicial y el comienzo del tratamiento2-5,7 (grado de recomendacin A)3,5,8. Entre la cuarta y la sexta semanas de evolucin, si no hay mejora clara de la sintomatologa, hay que considerar pedir una radiografa simple anteroposterior y lateral de la columna lumbar4,6-8. Est especialmente indicada en mayores de 50 aos4. No se dispone de grado de recomendacin para estas dos afirmaciones.

CULES SON LOS DATOS QUE HAY QUE VALORAR Lectura sistematizada de la placa radiogrfica7,11 (figura 1)
Calidad de la placa: adecuada penetracin y centrada (deben visualizarse las cinco vrtebras lumbares y las ltimas dorsales).

Partes blandas Lumbalgia y lumbociatalgia crnicas Sin limitacin de la movilidad y sin afectacin de la calidad de vida.
Sin tratamiento: No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estudio inicial y el comienzo del tratamiento2,3 (grado de recomendacin C)3. Entre la cuarta y la sexta semanas, si no hay mejora de la sintomatologa, pedir radiografa simple y considerar otras pruebas de imagen (RM o TC) segn sospecha clnica4,6-8 y/o derivar. No se dispone de grado de recomendacin para esta afirmacin. Con tratamiento y sin respuesta al mismo: Pedir radiografa simple y considerar otras pruebas de imagen (RM o TC) segn sospecha clnica4,6-8 y/o derivar para completar estudio o tener una segunda opinin. No se dispone de grado de recomendacin para esta afirmacin.
7 5 3 9

Desplazamiento u obliteracin de planos grasos. Calcificaciones u osificaciones de partes blandas. Abscesos y tumores de partes blandas.

Figura 1 Descripcin anatmica en radiografa de columna lumbar en proyeccin anteroposterior y lateral

1 2

2 3 4

8 6

Con limitacin de la movilidad y/o afectacin de la calidad de vida

Derivar a atencin especializada.

1. apfisis espinosa; 2. pedculo; 3. apfisis transversa; 4. articulacin interapofisaria; 5. lmina; 6. faceta articular superior; 7. canal espinal; 8. cuerpo vertebral; 9. agujero intervertebral.

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Espacio discal
Aumento o disminucin con aparicin de lneas radiolucentes (signo del vaco). Calcificaciones.

La evidencia disponible indica que la realizacin de radiografa simple en pacientes con lumbalgia de 6 semanas de evolucin, pese a que est recomendada, no disminuye el nmero de visitas, la incapacidad ni el dolor a los 9 y 12 meses; tampoco hay diferencias en la mejora fsica al ao, y s que aumenta la satisfaccin en el grupo al que se le hace la radiografa1,5. Para atribuir el origen del dolor a una determinada lesin radiolgica debe existir una adecuada correlacin entre la clnica y las lesiones. La radiografa simple es ms til en pacientes de menos de 20 aos y en los mayores de 50-55 aos2,4,6. Como norma general, una vez realizado el estudio de imagen, no es necesario repetirlo mientras las caractersticas clnicas sean las mismas que originaron la peticin del mismo.

Estructura vertebral
Densidad (mineralizacin): Aumentada: General: osteosclerosis. Local: imgenes blsticas y lticas. En hueso subcondral: esclerosis. Disminuida: osteopenia. Erosiones, reabsorcin sea. Ostefitos, sindesmfitos, proliferacin sea.

Alineacin
Cifosis, lordosis, escoliosis. Espondilolistesis.

Consideraciones especficas
Alteraciones que pueden ser origen del dolor1,3,9,10: Artrosis o degeneracin discal grave, definida como: Disminucin del espacio intervertebral, presencia de ostefitos y esclerosis de las superficies vertebrales. Se asocia a una probabilidad ligeramente superior de presentar lumbalgia inespecfica pero no de que se cronifique. Alteraciones irrelevantes1,3,4: Espina bfida, anomalas de transicin lumbosacra, disminucin del espacio intervertebral de L4-5 y L5-S1, ostefitos, enfermedad de Scheuermann, ndulos de Schmorl, escoliosis moderadas (ngulo de Cobb < 10). Pueden ser o no ser origen de dolor: La espondillisis y espondilolistesis, tanto la degenerativa como por lisis, para algunos autores pueden ser causa de dolor lumbar y citica9,10. Otras situaciones: La estenosis del canal, adems del sndrome de la cola de caballo, tambin puede ser causa de dolor lumbar, citica o sndrome de claudicacin intermitente vertebral9,10. Las imgenes de protrusin y hernia discal, en la RM y TC, slo son relevantes si se asocian a clnica compatible con los hallazgos1.

Anquilosis Estructuras que mejor se visualizan en cada posicin

Anteroposterior: Alineacin (escoliosis). Cuerpos vertebrales y discos. Apfisis transversas. Pedculos (su proyeccin). Apfisis espinosas (su proyeccin). Articulaciones interapofisarias (su proyeccin). Lateral: Alineacin (cifosis, lordosis y espondilolistesis). Cuerpo y discos. Pedculos (su proyeccin). Agujeros de conjuncin. Articulaciones interapofisarias. Apfisis espinosas. Oblicua: Articulaciones interapofisarias. Pedculos.

CMO SE INTERPRETAN Consideraciones generales

En la lumbalgia inespecfica no hay una relacin causal entre la presencia de hallazgos radiogrficos degenerativos en la columna y clnica de lumbalgia1,3,5.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Prez A, Lpez JR. Radiologa de columna vertebral. AMF 2006. Disponible en: www.amf-semfyc.com Recoge de manera completa y con un enfoque prctico la radiologa de la columna, tanto normal como patolgica, acompandose de numerosa iconografa. Roig D. Alteraciones estructurales de la columna. En: Roig D, editor. Reumatologa en la consulta diaria. 2. ed. Barcelona: Espaxs; 1997. Repaso sencillo y prctico de las alteraciones estructurales de la columna vertebral, con especial incidencia en la lumbar, y su expresin radiolgica y sentido clnico.

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