PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON ‘Aamat J. Raye Tambakteo Kecamatan Kraton Telp. (0343 ) 8618249 Email: puskesmashraton.24@amail.co PASURUAN (67151 ) INFORMED CONSENT ‘APEMBERIAN INFORMASI Dokter Pemeriksa a —— Jens Pengobatan dan Tindakan Penerma informa! / ember Persetujuan NO Jenis Informasi IsiInformasi Tanda (VJ | Diagnsa 2 | Jens Pengobatan Dan tdaan ‘3 Indikasi Pengobatan dan Tindakan [ens Anases 5 | ndkasi Arash | Eek samping dan Komp | inks RS ‘8 Inika Rujukan | Prognosis 10_| Alternat at | Baya 12 [tain-Lain Dengan ni menyatakan bafwa saya lah meneranghan al - hal secra bear dan eas Tay seria memberikan kesempatan untuk brtanya dan atu berdisus. ‘Dengan i menyatakan bahwa saya tlah nenerina informasi sebegaimana datas dan Thay saya telah memahaminya 7 Bila pasion dak Konpeten slau Idak meneria informas, maka penerima infomasi adalah wall alau oluarga terdekat PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ‘Yang bertanda angan di bawah ini, saya Nama Tol Lahic! Umur " = Status asin / Suan Ist /Oreng Tua/ Anak’ Keluarga Pasien (sebutan.. ‘Dengan in menyatekan SETUJU / MENOLAK Diakukan PENGOBATAN | TINDAKAN / ANASTESI/ MRS / DIRUJUK (KE. a a ) ‘Mas PASIEN : Nama Tol Lehir/ Umur ANamat ‘Memehamipriunya dan manfeattndskantrsbutsebagaiiana tlc djlskan sper alas, termasuk fek sampinglkomolas! maypun eso penlakan ndatan yang mungkin bul Kraton, Jam Yang Menyatakan, Sols!