PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUPIT

JL. KESEHATAN NO 1 LAWANG AGUNG SUMSEL 31654 TELP (0733) 3282128
EMAIL : RSUDRUPITMUSIRAWAS@GMAIL.COM

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir A : Diisi oleh tenaga Formulir B : Diisi oleh petugas instalasi
Kesehatan yang terpajan dan gawat darurat / poliklinik, tembusan
menyerahkan formulir pada diserahkan pada tenaga Kesehatan yang
instalasi gawat darurat / poliklinik terpajan untuk diserahkan pada atasan
dengan tembusan ke Tim PPI langsung dengan tembusan ke tim PPI

FORMULIR A

Tanggal Pelaporan : Tanggal Pajanan :

Jam : Jam :
Unit Kerja Terpajan : Tempat Kejadian :

Identitas
Nama :___________________________ Alamat :_________________
Atasan Langsung :___________________________ Alamat :_________________

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut

Luka pada Kulit Mata Lain Lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Feses Lainnya

Bagian Tubuh yang terpajan Sebut Dengan jelas :__________________________________

Jelaskan Urutan Kejadian : _____________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Diri Dipakai Tidak

Jenis____________________

Pertolongan Pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan :__________________________________________________________

Tanggal :_______________
Tanda Tangan Yang terpajan

(______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUPIT
JL. KESEHATAN NO 1 LAWANG AGUNG SUMSEL 31654 TELP (0733) 3282128
EMAIL : RSUDRUPITMUSIRAWAS@GMAIL.COM

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir A : Diisi oleh tenaga Formulir B : Diisi oleh petugas instalasi
Kesehatan yang terpajan dan gawat darurat / poliklinik, tembusan
menyerahkan formulir pada diserahkan pada tenaga Kesehatan yang
instalasi gawat darurat / poliklinik terpajan untuk diserahkan pada atasan
dengan tembusan ke Tim PPI langsung dengan tembusan ke tim PPI

FORMULIR B

Setiap Kotak dapat Diisi

Diperiksa Dokter IGD Dirujuk ke dokter Pribadi atau Perusahaan

Menolak diperiksa Dokter IGD Memilih Untuk Mencari Pertolongan Dokter Pribadi

Untuk Perhatian

Komite PPI Poliklinik Lain-Lain (sebutkan) :_________________

Pasien Sumber Darah / Bahan Infeksius

Nama :
Ruang Rawat :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Pasien :

Pemantauan Pajanan (Jelaskan) :_________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Tanggal Pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :_________________________

Tanggal :
Tanda Tangan Petugas

(______________________)