Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang LUBUK PAKAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020420010922P001271

*020420010922P001271*
FKTP : TELUN KENAS(02042001)

Kabupaten / Kota :
KAB. DELI SERDANG(0032)

Kepada Yth. TS Dokter : Hemodialisa

Di : RSU SEMBIRING

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DATTEN BR GINTING Umur : 58 Tahun : 11-Jul-1964

No. Kartu BPJS : 0002478356829 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 5
(N18.5)
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSU SEMBIRING, OS melakukan
cuci darah 2 kali seminggu di rumah sakit
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Sep-2022

Jadwal Praktek :
dr. Loybert Nainggolan
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DATTEN BR GINTING

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)