Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SANGGUP

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;

2. Sanggup tidak menikah selama mengikuti proses pendidikan pada PIP. Makassar di
Lingkungan Kementerian Perhubungan;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................. ,..................................
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai