SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :

dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sarolangun, ……………….20..

Kepala ……………………..

………………………………