DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS

Nama Pasien : No RM : Tgl :

Lengkap Jlh Terbaca Jlh Lengkap Jlh Terbaca Jlh

UMUM Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
OPERASI
1 Ikhtisar Pasien
Form edukasi pasien keluarga terintegrasi rawat
2 1 Assesment Pra Operasi
inap
3 Form DPJP 2 Informed Consent (persetujuan / penolakan)
4 Catatan Kunjungan Dokter 3 Form Konsul / Jawaban Konsul
5 Pemberian Inf Pasien Baru 4 Form penandaan Lokasi Operasi*
5 Ceklist Kesiapan Bedah
INFORMED CONSENT 6 Laporan Operasi
1 Persetujuan Umum / General Consent 7 Ceklist Keselamatan Pasien operasi
2 Informed consent (persetujuan dan penolakan)
3 PAPS 1 Informed Consent Tindakan Anestesi
2 Evaluasi/ Assesment
Form edukasi pasien Pra
danAnestesi
keluargadan sedasianestesi dan
tindakan
IGD / RAWAT JALAN 3 sedasi
1 Triage / Pengkajian RJ 4 Ceklist kesiapan Anestesi/ Sedasi
2 Pengkajian Gadar/ RJ (keperawatan) 5 Laporan Anestesi/ Sedasi
3 Transfer Pasien
4 Rekonsiliasi Obat 1 Booking OT
2 Proses Keperawatan Peri Operatif
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN 3 Checklist Persiapan dan Serah Terima Pasien Pre Operasi
1 Pengkajian Keperawatan*.................... 4 Catatan keperawatan perioperatif (intra dan Pasca)
2 Pengkajian Kebidanan*............................. 5 Asuhan Keperawatan perioperatif
3 Penilaian Resiko Jatuh................................................. 6 Pemakaian Obat/ Cairan di OT
4 Penilaian dan Penatalaksanaan Nyeri 7 Pemakaian Swab/ Needle
5 RAK : 8 Checklist Serah Terima Pasien Post Operasi
6 Catatan keperawatan
7 Kurva Harian / Flowchart ICU LAIN-LAIN
8 Balance Cairan* A. KEROHANIAN
9 Discharge Planning 1 Form permintaan pelayanan kerohanian

TERINTEGRASI C. RUJUK
1 Pengkajian Awal Medis............................................... 1 Informed Consent Rujukan
2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 2 Form surat Rujukan
3 Early Warning Scale (EWS)........................................... 3 Tanda terima Rujukan
4 Ringkasan Pasien Keluar Rawat Inap 4 Monitoring Pasien Tranfer
5 Kunjungan Awal Dietitian Pada Pasien Baru 5 Ceklist Pasien Transfer
6 Form Konsul/ Jawaban Konsul
D. MENINGGAL
TRANSFUSI 1 Ass Tahap Terminal
1 Form Dokumen Medik Transfusi 2 Serah Terima Jenazah
2 Form pemantauan Transfusi Darah E. LAMPIRAN
3 Informed consent Transfusi Darah 1 Permintaan dan hasil penunjang (Radiologi, Lab, PA)
 PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN
1 Catatan Pemberian Obat
 LAPORAN MONITORING KA. INSTALASI RAWAT INAP

No Tanggal Hasil Temuan Tindak lanjut Keterangan

 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS
No Kode RM
1. UMUM
1 RM.1.1/IP/2015
2 RM.1.2/EDU RI/2015
3 RM.1.3/EDU Ans/2015
4 RM.1.4/PK/2016
5 RM.1.5/PBP/2016
7 RM.1.7/PP/2016
8 RM.1.8/DPJP/2016
9 RM.1.9/Cat Kunj/2015
10 RM.1.10/RJ/2016
11 RM.1.11/Identitas PB/2015
12 RM.1.12/Ident/2015
13 RM.1.13/Edu Nifas/2016
2. INFORMED CONSENT
1 RM.2.1/PU Rev 01/2016
2 RM.2.2/IC Rev 01/2016
3 RM.2.3/IC Rev01/2016
4 RM.2.4/PAPS Revisi 01/2017
5 RM.2.5/SO/2016
6 RM.2.6/PD/2016
7 RM.2.7/PP/2016
8 RM.2.8/P.Inf/2016
9 RM.2.9/Wali/2015
10 RM.2.10/DNR/2016
11 RM.2.11/IC Ans/2016
12 RM.2.12/IC TD/2016
13 RM.2.13/PASI/2016
14 RM.2.14/Privasi/2016
15 RM.2.15/Wali/2016
16 RM.2.16/Penjamin/2016
17 RM.2.17/Konf Wali/2016
3. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
1 RM.3.1/Ass IGD/2016
4. PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RM.4.1/ASS RI Umum Rev
1 Pengkajian Awal Medis
01/2016
Nama Formulir
Ikhtisar Pasien
Form edukasi pasien keluarga terintegrasi rawat inap
Form edukasi pasien keluarga untuk tindakan anestesi dan sedasi
Form permintaan pelayanan kerohanian
Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
Form Penundaan Pelayanan
Form Daftar DPJP
Catatan Kunjungan Dokter
Status Pasien rawat Jalan
Formulir Identitas pasien baru
Surat permohonan perubahan identitas
Formulir Edukasi Pasien dan keluarga terintegrasi untuk pasien
Nifas
Persetujuan Umum / General Consent
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Penolakan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan PAPS
Form Second Opinion
Permohonan Perawatan Oleh dokter tertentu
Penolakan Pengobatan dan Perawatan
Surat Persetujuan Pelepasan Informasi Medis/ Klinis Pasien
Surat Pernyataan Penunjukan Wali Umum
Form DNR
Informed Consent Tindakan Anestesi
Informed Consent Transfusi Darah
Pernyataan Penolakan Pemberian ASI
Form permintaan Privasi
Surat Pernyataan Penunjukan Wali Disablitas
Surat pernyataan penunjukan penjamin
Surat pernyataan konfirmasi penunjukan wali (pasien
anak/disablitas/tidak sadar)
Pengkajian Medis Gawat Darurat
 2 RM.4.2/Ass RJ/2016 Pengkajian Awal Rawat Jalan
3 RM.4.3/Ass RI Anak/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Anak
4 RM.4.4/Ass RI PD/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Dalam
5 RM.4.5/Ass RI Bedah/2016 Pengkajian Awal Medis RI Bedah Trauma
6 RM.4.6/Ass RI Bedah/2016 Pengkajian Awal Medis RI Bedah Non Trauma
7 RM.4.7/Ass RI Paru/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Paru
8 RM.4.8/Ass RI PJK /2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Jantung dan kardiovaskular
9 RM.4.9/Ass ICU/2016 Pengkajian Awal ICU
10 RM.4.10/Ass RI Obg/2016 Pengkajian Awal Medis RI Obgyn
11 RM.4.11/Ass RJ/2016 Asesmen/ Status Pasien Rawat Jalan Berulang
5. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
1 RM.5.1/Ass RI Rev 01/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
2 RM.5.2/Ass Term/2015 Asesmen Tahap Terminal
3 RM.5.3/Ass Neo Rev 01/2016Pengkajian Bayi
4 RM.5.4/PP Jatuh /2015 Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh
5 RM.5.5/PPB Jatuh RI/2015 Pencegahan Pasien Risiko Jatuh Pada Bayi (<1Tahun)
6 RM.5.6/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resito Jatuh Humpty Dumpty Pada Anak
7 RM.5.7/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resiko Jatuh Dewasa
8 RM.5.8/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resiko Jatuh Geriatri
9 RM.5.9/Ass Jatuh RJ/2015 Penilaian Resiko Jatuh Rawat Jalan dan edukasi RJ
10 RM.5.10/Ass Nyeri/2015 Penilaian dan Penatalaksanaan Nyeri
11 RM.5.11/Ass IGD/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Gawat darurat
12 RM.5.12/Ass RJ/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
13 RM.5.13/Ass Keb GD/2016 Pengkajian kebidanan dan kandungan gawat darurat
14 RM.5.14/Ass Keb RI/2016 Pengkajian Kebidanan dan kandungan Rawat Inap
15 RM.5.15.1/RAK/2016 Rencana Asuhan Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
16 RM.5.15.2/RAK/2016 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
17 RM.5.15.3/RAK/2016 Pola Nafas Tidak Efektif
18 RM.5.15.4/RAK/2016 Risiko Tinggi Terhadap Kerusakan Pertukaran Gas
19 RM.5.15.5/RAK/2016 Perubahan Perfusi Jaringan
20 RM.5.15.6/RAK/2016 Nyeri
21 RM.5.15.7/RAK/2016 Kekurangan Volume Cairan
22 RM.5.15.8/RAK/2016 Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
23 RM.5.15.9/RAK/2016 Ansietas
24 RM.5.15.10/RAK/2016 Defisit Perawatan Diri
25 RM.5.15.11/RAK/2016 Defisit Perawatan Diri : Toileting
26 RM.5.15.12/RAK/2016 Gangguan Pola Tidur
27 RM.5.15.13/RAK/2016 Hambatan Mobilitas Fisik
28 RM.5.15.14/RAK/2016 Hipertermi
29 RM.5.15.15/RAK/2016 Inkontinensia Urin
30 RM.5.15.16/RAK/2016 Kerusakan Integritas Kulit
31 RM.5.15.17/RAK/2016 Konstipasi
32 RM.5.15.18/RAK/2016 Kurang Pengetahuan
33 RM.5.15.19/RAK/2016 Retensi Urin
34 RM.5.15.20/RAK/2016 Risiko Infeksi
 35 RM.5.16/Ass Lansia/2016
36 RM.5.17/Ass Isolasi/2016
37 RM.5.18/Ass NAPZA/2016
38 RM.5.19/Ass Kkrsn/2016
39 RM.5.20/Ass Imm/2016
40 RM.5.21/Ass Transp/2017
6. TERINTEGRASI
1 RM.6.1/CPPT Rev 01/2016
2 RM.6.2/CAPER/2015
3 RM.6.3/KONS/2015
4 RM.6.4/EWS/2015
5 RM.6.5/EWS/2015
6 RM.6.6/EWS/2015
7 RM.6.7/EWS/2015
8 RM.6.8/EWS/2015
9 RM.6.9/EWS/2015
7. CHART
1 RM.7.1/ICU/2015
2 RM.7.2/PART/2015
3 RM.7.3/OBS/2015
4 RM.7.4/Vent/2017
8. PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN
1 RM.8.1/BCH/2015
2 RM.8.2/CPO/2015
3 RM.8.3/RO/2016
4 RM.8.4/MESO/2016
9. GIZI
1 RM.9.1/Gizi/2015
2 RM.9.2/Gizi/2016
3 RM.9.3/Gizi/2016
4 RM.9.4/Gizi/2016
5 RM.952/Gizi/2015
RM 10. OPERASI/ TINDAKAN
1 RM.10.1/Ass Op/2015
2 RM.10.2/SM Rev 02/2016
3 RM.10.3/OT/2016
4 RM.10.4/OT/2016
5 RM.10.5/OT/2016
6 RM.10.6/OT Rev 01/2016
7 RM.10.7/OT/2016
8 RM.10.8/OT/2016
Asesmen Pasien Lansia
Assesment Pasien Isolasi
Asesment Pasien dengan ketergantungan Napza
Asesmen Pasien dengan korban kekerasan
Asesmen Pasien Immunocompromised
Assesmen Kebutuhan Transportasi dan Alkes
Catatan Perkembangan Terintegrasi
Catatan Keperawatan
Lembar Konsul/ Jawaban konsul
Early Warning Scale (EWS) dewasa
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 0 - 3 bulan
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 4 - 11 bulan
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 5 tahun - 11 tahun
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 1 tahun - 4 tahun
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 12 tahun - 15 tahun
Instruksi Harian (ICU)
Partograf
Kurva Harian
Monitoring Pasien dengan Ventilator
Balance Cairan Harian
Catatan Pemberian Obat
Rekonsiliasi Obat
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Formulir Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Rawat Inap
Formulir Skrining Gizi Lanjut
Kunjungan Awal Dietitian Pada Pasien Baru
Pengkajian Awal Ahli Gizi rawat Jalan
Formulir Konsultasi Rawat Jalan
Assesment Pra Operasi
Site Marking / Penandaan Lokasi Bedah
Pendaftaran Pasien operasi / Booking OT
Checklist Kesiapan Bedah
Checklist Keselamatan pasien di ruang operasi
Laporan Pembedahan
Daftar Penggunaan Alat Operasi
Pemakaian obat selama pembedahan
 9 RM.10.9/ANS/2016
10 RM.10.10/ANS/2016
11 RM.10.11/ANS/2015
12 RM.10.12/OT/2016
13 RM.10.13/OT/2016
14 RM.10.14/OT/2016
15 RM.10.15/OT/2016
16 RM.10.16/OT/2016
17 RM.10.17/Anes Lokal/2016
18 RM.10.18/OT/2016
19 RM.10.19/Sedasi/2016
20 RM.10.20/Sedasi/2016
11. RESUME
1 RM.11.1/Resume Rev
01/2015
2 RM.11.2/Resume RJ/2016
12. DISCHARGE
1 RM.12.1/DP Rev 01/2016
13. TRANSFER PASIEN
RM.13.1/Transf Int Rev
1 Transfer (perpindahan) pasien
01/2016
2 RM.13.2/Transf Ext/2016
3 RM.13.3/Transf Ext/2016
4 RM.13.4/Transf Ext/2016
5 RM.13.5/Transf Ext/2016
6 RM.13.6/Ruj Balik/2016
7 RM.13.7/Pengantar RI/2016
7 RM. 13.8/Masuk ICU/2016
8 RM. 13.9/Keluar ICU/2016
14. DARAH
1 RM.14.1/DRH/2016
2 RM.14.2/DRH/2016
3 RM.14.3/DRH/2016
4 RM.14.4/DRH/2017
RM 15. PENUNJANG
1 RM.15.1/Lab/2016
2 RM.15.2/Rad/2016
3 RM.15.3/PA/2016
RM 16. LAIN-LAIN
1 RM.16.1/Inv/2016
2 RM.16.2/Jenazah/2016
Evaluasi/ Assessment Pra Anestesi
Ceklist kesiapan Anestesi
Laporan Anestesi
Form Serah terima bagian tubuh/ organ tubuh/ jaringan tubuh
Pembatalan/ penundaan operasi
Checklist persiapan dan Serah Terima Pasien Pre Operasi
Catatan keperawatan perioperatif (intra dan Pasca)
Proses Keperawatan Peri Operatif
Form Pemantauan Anestesi Lokal
Checklist Serah Terima Pasien Post Operasi
Status Sedasi
Ceklist Kesiapan Sedasi
Resume Pasien Keluar
Resume Rawat Jalan
Form Disharge Planning/ Perencanaan Pasien Pulang
Form surat Rujukan
Tanda terima Rujukan
Monitoring Pasien Tranfer
Ceklist Pasien Transfer Antar RS
Surat Rujukan Balik
Surat Pengantar rawat Inap
Ceklist Kriteria Masuk ICU
Ceklist Kriteria Keluar ICU
Form Dokumen Medik Transfusi
Form pemantauan Transfusi Darah
Form permintaan darah
Checklist Pemberian Transfusi Darah
Formulir Pemeriksaan Laboratorium
Formulir Pemeriksaan Radiologi
Formulir Permintaan Pemeriksaan Histopatologi dan Sitologi
Serah terima Inventaris Ruangan
Serah terima jenazah
3 RM.16.3/Pasien Keluar/2015 Formulir pengeluaran pasien
 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS
No Kode RM
1. UMUM
1 RM.1.1/IP/2015
2 RM.1.2/EDU RI/2015
3 RM.1.3/EDU Ans/2015
4 RM.1.4/PK/2016
5 RM.1.5/PBP/2016
7 RM.1.7/PP/2016
8 RM.1.8/DPJP/2016
9 RM.1.9/Cat Kunj/2015
10 RM.1.10/RJ/2016
11 RM.1.11/Identitas PB/2015
12 RM.1.12/Ident/2015
13 RM.1.13/Edu Nifas/2016
2. INFORMED CONSENT
1 RM.2.1/PU Rev 01/2016
2 RM.2.2/IC Rev 01/2016
3 RM.2.3/IC Rev01/2016
4 RM.2.4/PAPS Revisi 01/2017
5 RM.2.5/SO/2016
6 RM.2.6/PD/2016
7 RM.2.7/PP/2016
8 RM.2.8/P.Inf/2016
9 RM.2.9/Wali/2015
10 RM.2.10/DNR/2016
11 RM.2.11/IC Ans/2016
12 RM.2.12/IC TD/2016
13 RM.2.13/PASI/2016
14 RM.2.14/Privasi/2016
15 RM.2.15/Wali/2016
16 RM.2.16/Penjamin/2016
17 RM.2.17/Konf Wali/2016
3. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
1 RM.3.1/Ass IGD/2016
4. PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RM.4.1/ASS RI Umum Rev
1 Pengkajian Awal Medis
01/2016
Nama Formulir
Ikhtisar Pasien
Form edukasi pasien keluarga terintegrasi rawat inap
Form edukasi pasien keluarga untuk tindakan anestesi dan sedasi
Form permintaan pelayanan kerohanian
Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
Form Penundaan Pelayanan
Form Daftar DPJP
Catatan Kunjungan Dokter
Status Pasien rawat Jalan
Formulir Identitas pasien baru
Surat permohonan perubahan identitas
Formulir Edukasi Pasien dan keluarga terintegrasi untuk pasien
Nifas
Persetujuan Umum / General Consent
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Penolakan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan PAPS
Form Second Opinion
Permohonan Perawatan Oleh dokter tertentu
Penolakan Pengobatan dan Perawatan
Surat Persetujuan Pelepasan Informasi Medis/ Klinis Pasien
Surat Pernyataan Penunjukan Wali Umum
Form DNR
Informed Consent Tindakan Anestesi
Informed Consent Transfusi Darah
Pernyataan Penolakan Pemberian ASI
Form permintaan Privasi
Surat Pernyataan Penunjukan Wali Disablitas
Surat pernyataan penunjukan penjamin
Surat pernyataan konfirmasi penunjukan wali (pasien
anak/disablitas/tidak sadar)
Pengkajian Medis Gawat Darurat
 2 RM.4.2/Ass RJ/2016 Pengkajian Awal Rawat Jalan
3 RM.4.3/Ass RI Anak/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Anak
4 RM.4.4/Ass RI PD/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Dalam
5 RM.4.5/Ass RI Bedah/2016 Pengkajian Awal Medis RI Bedah Trauma
6 RM.4.6/Ass RI Bedah/2016 Pengkajian Awal Medis RI Bedah Non Trauma
7 RM.4.7/Ass RI Paru/2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Paru
8 RM.4.8/Ass RI PJK /2016 Pengkajian Awal Medis RI Penyakit Jantung dan kardiovaskular
9 RM.4.9/Ass ICU/2016 Pengkajian Awal ICU
10 RM.4.10/Ass RI Obg/2016 Pengkajian Awal Medis RI Obgyn
11 RM.4.11/Ass RJ/2016 Asesmen/ Status Pasien Rawat Jalan Berulang
5. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
1 RM.5.1/Ass RI Rev 01/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
2 RM.5.2/Ass Term/2015 Asesmen Tahap Terminal
3 RM.5.3/Ass Neo Rev 01/2016Pengkajian Bayi
4 RM.5.4/PP Jatuh /2015 Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh
5 RM.5.5/PPB Jatuh RI/2015 Pencegahan Pasien Risiko Jatuh Pada Bayi (<1Tahun)
6 RM.5.6/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resito Jatuh Humpty Dumpty Pada Anak
7 RM.5.7/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resiko Jatuh Dewasa
8 RM.5.8/Ass Jatuh RI/2015 Penilaian Resiko Jatuh Geriatri
9 RM.5.9/Ass Jatuh RJ/2015 Penilaian Resiko Jatuh Rawat Jalan dan edukasi RJ
10 RM.5.10/Ass Nyeri/2015 Penilaian dan Penatalaksanaan Nyeri
11 RM.5.11/Ass IGD/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Gawat darurat
12 RM.5.12/Ass RJ/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
13 RM.5.13/Ass Keb GD/2016 Pengkajian kebidanan dan kandungan gawat darurat
14 RM.5.14/Ass Keb RI/2016 Pengkajian Kebidanan dan kandungan Rawat Inap
15 RM.5.15.1/RAK/2016 Rencana Asuhan Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
16 RM.5.15.2/RAK/2016 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
17 RM.5.15.3/RAK/2016 Pola Nafas Tidak Efektif
18 RM.5.15.4/RAK/2016 Risiko Tinggi Terhadap Kerusakan Pertukaran Gas
19 RM.5.15.5/RAK/2016 Perubahan Perfusi Jaringan
20 RM.5.15.6/RAK/2016 Nyeri
21 RM.5.15.7/RAK/2016 Kekurangan Volume Cairan
22 RM.5.15.8/RAK/2016 Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
23 RM.5.15.9/RAK/2016 Ansietas
24 RM.5.15.10/RAK/2016 Defisit Perawatan Diri
25 RM.5.15.11/RAK/2016 Defisit Perawatan Diri : Toileting
26 RM.5.15.12/RAK/2016 Gangguan Pola Tidur
27 RM.5.15.13/RAK/2016 Hambatan Mobilitas Fisik
28 RM.5.15.14/RAK/2016 Hipertermi
29 RM.5.15.15/RAK/2016 Inkontinensia Urin
30 RM.5.15.16/RAK/2016 Kerusakan Integritas Kulit
31 RM.5.15.17/RAK/2016 Konstipasi
32 RM.5.15.18/RAK/2016 Kurang Pengetahuan
33 RM.5.15.19/RAK/2016 Retensi Urin
34 RM.5.15.20/RAK/2016 Risiko Infeksi
 35 RM.5.16/Ass Lansia/2016
36 RM.5.17/Ass Isolasi/2016
37 RM.5.18/Ass NAPZA/2016
38 RM.5.19/Ass Kkrsn/2016
39 RM.5.20/Ass Imm/2016
40 RM.5.21/Ass Transp/2017
6. TERINTEGRASI
1 RM.6.1/CPPT Rev 01/2016
2 RM.6.2/CAPER/2015
3 RM.6.3/KONS/2015
4 RM.6.4/EWS/2015
5 RM.6.5/EWS/2015
6 RM.6.6/EWS/2015
7 RM.6.7/EWS/2015
8 RM.6.8/EWS/2015
9 RM.6.9/EWS/2015
7. CHART
1 RM.7.1/ICU/2015
2 RM.7.2/PART/2015
3 RM.7.3/OBS/2015
4 RM.7.4/Vent/2017
8. PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN
1 RM.8.1/BCH/2015
2 RM.8.2/CPO/2015
3 RM.8.3/RO/2016
4 RM.8.4/MESO/2016
9. GIZI
1 RM.9.1/Gizi/2015
2 RM.9.2/Gizi/2016
3 RM.9.3/Gizi/2016
4 RM.9.4/Gizi/2016
5 RM.952/Gizi/2015
RM 10. OPERASI/ TINDAKAN
1 RM.10.1/Ass Op/2015
2 RM.10.2/SM Rev 02/2016
3 RM.10.3/OT/2016
4 RM.10.4/OT/2016
5 RM.10.5/OT/2016
6 RM.10.6/OT Rev 01/2016
7 RM.10.7/OT/2016
8 RM.10.8/OT/2016
Asesmen Pasien Lansia
Assesment Pasien Isolasi
Asesment Pasien dengan ketergantungan Napza
Asesmen Pasien dengan korban kekerasan
Asesmen Pasien Immunocompromised
Assesmen Kebutuhan Transportasi dan Alkes
Catatan Perkembangan Terintegrasi
Catatan Keperawatan
Lembar Konsul/ Jawaban konsul
Early Warning Scale (EWS) dewasa
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 0 - 3 bulan
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 4 - 11 bulan
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 5 tahun - 11 tahun
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 1 tahun - 4 tahun
Early Warning Scale (EWS) pediatrik 12 tahun - 15 tahun
Instruksi Harian (ICU)
Partograf
Kurva Harian
Monitoring Pasien dengan Ventilator
Balance Cairan Harian
Catatan Pemberian Obat
Rekonsiliasi Obat
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Formulir Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Rawat Inap
Formulir Skrining Gizi Lanjut
Kunjungan Awal Dietitian Pada Pasien Baru
Pengkajian Awal Ahli Gizi rawat Jalan
Formulir Konsultasi Rawat Jalan
Assesment Pra Operasi
Site Marking / Penandaan Lokasi Bedah
Pendaftaran Pasien operasi / Booking OT
Checklist Kesiapan Bedah
Checklist Keselamatan pasien di ruang operasi
Laporan Pembedahan
Daftar Penggunaan Alat Operasi
Pemakaian obat selama pembedahan
 9 RM.10.9/ANS/2016
10 RM.10.10/ANS/2016
11 RM.10.11/ANS/2015
12 RM.10.12/OT/2016
13 RM.10.13/OT/2016
14 RM.10.14/OT/2016
15 RM.10.15/OT/2016
16 RM.10.16/OT/2016
17 RM.10.17/Anes Lokal/2016
18 RM.10.18/OT/2016
19 RM.10.19/Sedasi/2016
20 RM.10.20/Sedasi/2016
11. RESUME
1 RM.11.1/Resume Rev
01/2015
2 RM.11.2/Resume RJ/2016
12. DISCHARGE
1 RM.12.1/DP Rev 01/2016
13. TRANSFER PASIEN
RM.13.1/Transf Int Rev
1 Transfer (perpindahan) pasien
01/2016
2 RM.13.2/Transf Ext/2016
3 RM.13.3/Transf Ext/2016
4 RM.13.4/Transf Ext/2016
5 RM.13.5/Transf Ext/2016
6 RM.13.6/Ruj Balik/2016
7 RM.13.7/Pengantar RI/2016
7 RM. 13.8/Masuk ICU/2016
8 RM. 13.9/Keluar ICU/2016
14. DARAH
1 RM.14.1/DRH/2016
2 RM.14.2/DRH/2016
3 RM.14.3/DRH/2016
4 RM.14.4/DRH/2017
RM 15. PENUNJANG
1 RM.15.1/Lab/2016
2 RM.15.2/Rad/2016
3 RM.15.3/PA/2016
RM 16. LAIN-LAIN
1 RM.16.1/Inv/2016
2 RM.16.2/Jenazah/2016
Evaluasi/ Assessment Pra Anestesi
Ceklist kesiapan Anestesi
Laporan Anestesi
Form Serah terima bagian tubuh/ organ tubuh/ jaringan tubuh
Pembatalan/ penundaan operasi
Checklist persiapan dan Serah Terima Pasien Pre Operasi
Catatan keperawatan perioperatif (intra dan Pasca)
Proses Keperawatan Peri Operatif
Form Pemantauan Anestesi Lokal
Checklist Serah Terima Pasien Post Operasi
Status Sedasi
Ceklist Kesiapan Sedasi
Resume Pasien Keluar
Resume Rawat Jalan
Form Disharge Planning/ Perencanaan Pasien Pulang
Form surat Rujukan
Tanda terima Rujukan
Monitoring Pasien Tranfer
Ceklist Pasien Transfer Antar RS
Surat Rujukan Balik
Surat Pengantar rawat Inap
Ceklist Kriteria Masuk ICU
Ceklist Kriteria Keluar ICU
Form Dokumen Medik Transfusi
Form pemantauan Transfusi Darah
Form permintaan darah
Checklist Pemberian Transfusi Darah
Formulir Pemeriksaan Laboratorium
Formulir Pemeriksaan Radiologi
Formulir Permintaan Pemeriksaan Histopatologi dan Sitologi
Serah terima Inventaris Ruangan
Serah terima jenazah
3 RM.16.3/Pasien Keluar/2015 Formulir pengeluaran pasien
 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS

No Kode RM Nama Formulir

1. UMUM
1 RM.1.1/IP/2015 Ikhtisar Pasien
2 RM.1.2/EDU RI/2015 Form edukasi pasien keluarga terintegrasi rawat inap
2. INFORMED CONSENT
1 RM.2.1/PU Rev 01/2016 Persetujuan Umum / General Consent
3. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
1 RM.3.1/Ass IGD/2016 Pengkajian Medis Gawat Darurat
4. PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RM.4.1/ASS RI Umum Rev
1 Pengkajian Awal Medis
01/2016
5. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
1 RM.5.1/Ass RI Rev 01/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
11 RM.5.11/Ass IGD/2016 Pengkajian Awal Keperawatan Gawat darurat/ jalan
6. TERINTEGRASI
1 RM.6.1/CPPT Rev 01/2016 Catatan Perkembangan Terintegrasi
2 RM.6.2/CAPER/2015 Catatan Keperawatan
8. PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN
1 RM.8.1/BCH/2015 Balance Cairan Harian
2 RM.8.2/CPO/2015 Catatan Pemberian Obat
3 RM.8.3/RO/2016 Rekonsiliasi Obat
9. GIZI
3 RM.9.3/Gizi/2016 Kunjungan Awal Dietitian Pada Pasien Baru
11. RESUME
RM.11.1/Resume Rev
1 Ringkasan Pasien Keluar
01/2015
12. DISCHARGE
1 RM.12.1/DP Rev 01/2016 Form Disharge Planning/ Perencanaan Pasien Pulang

13. TRANSFER PASIEN

RM.13.1/Transf Int Rev
1 Transfer (perpindahan) pasien
01/2016
 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS

UMUM OPERASI
1 Ikhtisar Pasien A. SECTIO
2 Form edukasi pasien keluarga terintegrasi rawat inap 1 Assesment Pra Operasi
3 Form DPJP* 2 Informed Consent (persetujuan / penolakan)
4 Catatan Kunjungan Dokter 5 Form Konsul / Jawaban Konsul
5 Pemberian Informasi Pasien Baru 6 Booking OT
7 Proses Keperawatan peri operatif
INFORMED CONSENT 8 Informed Consent Tindakan Anestesi
1 Persetujuan Umum / General Consent 9 Evaluasi/ Assesment Pra Anestesi dan sedasi
Form edukasi pasien dan keluarga tindakan anestesi dan
2 Informed consent (persetujuan dan penolakan)* 10
sedasi
3 PAPS*
B. BEDAH UMUM
IGD / RAWAT JALAN 1 Assesment Pra Operasi
1 Triage / Pengkajian RJ 2 Informed Consent (persetujuan / penolakan)
2 Pengkajian Gadar/ RJ (keperawatan) 3 Form penandaan Lokasi Operasi*
3 Transfer Pasien 4 Form Konsul / Jawaban Konsul
4 Rekonsiliasi Obat 5 Booking OT
6 Proses Keperawatan peri operatif
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN 7 Informed Consent Tindakan Anestesi
1 Pengkajian Keperawatan*.................... 8 Form
Evaluasi/ Assesment
edukasi pasien Pra
danAnestesi
keluargadan sedasianestesi dan
tindakan
2 Pengkajian Kebidanan*............................. 9 sedasi
3 Penilaian Resiko Jatuh.....................................................
4 Penilaian dan Penatalaksanaan Nyeri LAIN-LAIN
5 RAK :....................................................... A. KEROHANIAN
6 Catatan keperawatan 1 Form permintaan pelayanan kerohanian
7 Kurva Harian
9 Discharge Planning C. RUJUK
TERINTEGRASI 1 Persetujuan/ Penolakan Rujukan
1 Pengkajian Awal Medis................................................. 2 Form surat Rujukan
1 Catatan Perkembangan Terintegrasi 3 Tanda terima Rujukan
2 Early Warning Scale (EWS).............................................. 4 Monitoring Pasien Tranfer
4 Ringkasan Pasien Pulang 5 Ceklist Pasien Transfer
5 Kunjungan Awal Dietitian Pada Pasien Baru
6 Form Konsul/ Jawaban Konsul* D. MENINGGAL
1 Ass Tahap Terminal
TRANSFUSI 2 Serah Terima Jenazah
1 Form Dokumen Medik Transfusi* E. LAMPIRAN
2 Form pemantauan Transfusi Darah* 1 Permintaan dan hasil penunjang (Radiologi, Lab, PA)
3 Informed consent Transfusi Darah*

PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN

1 Catatan Pemberian Obat
 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
RSU. MITRA MEDIKA AMPLAS

No Nama Formulir Keterangan

1 General Consent Diberikan setiap pasien baru dan sekali setahun

2 Assesmen awal Pasien Rawat Jalan Diisi pasien kunjungan pertama dan per 30 Hari kunjungan
berikutnya
Status Pasien Rawat Jalan Diisi untuk pasien rawat jalan berulang dengan metode
3
Status Pasien Rawat Jalan Gigi SOAP
Formulir Edukasi Pasien Terintegrasi
4 Diisi setiap kunjungan pasien rawat jalan
Rawat Jalan
5 Resume Pasien Rawat Jalan Diisi setiap kunjungan pasien rawat jalan
Formulir Pasien Resiko Jatuh Get up
6 Diisi setiap kunjungan pasien rawat jalan berulang
and Go
Assemen Awal Medis Pasien Rawat
7 Diisi oleh DPJP setelah pasien dinyatakan RI
Inap.......
Assesmen Awal Keperawatan Rawat
8 Diisi oleh Perawat setelah pasien dinyatakan RI
Inap
AN

Pengisi
Customer Service

Dokter dan perawat

Dokter Spesialis/ Gigi

Dokter dan perawat

Perawat

Perawat

Dokter

Perawat
 URUTAN FORMULIR RI DI STATUS REKAM MEDIS

Nama Pasien : DPJP :

Diagnosa :
No RM :
RI/ Ada Lengkap Terbaca OPERASI RI/ Ada Lengkap Terbaca
UMUM
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk DPJP BEDAH Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Ikhtisar Pasien (Identitas Pasien) 1 Assesment Pra Bedah
2 Persetujuan Umum / General Consent 2 Informed Consent Tindakan Operasi
Form edukasi pasien keluarga terintegrasi
3 3 Form Konsul / Jawaban Konsul
rawat inap
4 Form DPJP (K/A)* 4 Form penandaan Lokasi Operasi*
5 5 Laporan Operasi
6
IGD / RAWAT JALAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 7
1 Triage / Asesmen IGD/ Rawat Jalan DPJP ANESTESI Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 Monitoring Pasien IGD 1 Informed Consent Tindakan Anestesi
3 Rekonsiliasi Obat 2 Assesment Pra Anestesi dan sedasi
4 Transfer Pasien 3 Form edukasi pasien dan keluarga
tindakan anestesi dan sedasi
5 SBAR 4 Ceklist kesiapan Anestesi/ Sedasi
TERINTEGRASI Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 5 Laporan Anestesi/ Sedasi
1 Asesmen Awal Medis.......................... PERAWAT IBS Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 1 Transfer Pasien
(CPPT) (EMR)
3 Form Konsul/ Jawaban Konsul* 2 Proses Keperawatan Peri Operatif
4 Ringkasan Pasien Keluar Rawat Inap Checklist Persiapan dan Serah Terima
3 Pasien Pre Operasi
5 Early Warning Scale (EWS) 4 Ceklist Kesiapan Bedah
6 Formulir Monitoring Manajer Pelayanan 5 Catatan keperawatan perioperatif (intra
Pasien dan Pasca)
4 Ceklist Keselamatan Pasien operasi
KEPERAWATAN 5 Asuhan Keperawatan perioperatif
1 Asesmen Resiko Jatuh...................... 6 Pemakaian obat selama pembedahan
2 Penilaian dan Penatalaksanaan Nyeri 7 Checklist Serah Terima Pasien Post Operasi
3 RAK : 8 Transfer Pasien
4 Kurva Harian 9
5 Balance Cairan LAIN-LAIN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
6 Discharge Planning A. KEROHANIAN

7 SBAR 1
Form permintaan pelayanan kerohanian*
B. RUJUK PASIEN

1 Informed Consent Rujukan*

ICU Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 2 Form surat Rujukan*
1 Kriteria Masuk dan Keluar ICU 3 Tanda terima Rujukan*
2 Transfer Pasien 4 Monitoring Pasien Tranfer*
3 Assesmen Masuk ICU 5 Ceklist Pasien Transfer*
4 Flow Chart ICU C. MENINGGAL
TRANSFUSI Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 1 Ass Tahap Terminal*
1 Form Dokumen Medik Transfusi 2 Serah Terima Jenazah*
2 Form pemantauan Transfusi Darah 3 Surat Keterangan Meninggal*
3 Informed consent Transfusi Darah D. FORMULIR TAMBAHAN

PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Catatan Pemberian Obat
2 E. LAMPIRAN (Hasil Penunjang)
3 1 Hasil Laboratorium
2 Hasil Baca EKG + EKG*
3 Radiologi*
4

Tgl : Jam : WIB

Petugas (Perawat RI) Petugas Rekam Medis

……………………………………….. …………………………………….

Ket / Catatan :
DPJP :
Diagnosa :

OPERASI RI/ Ada Lengkap Terbaca

DPJP BEDAH Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Assesment Pra Bedah
Informed Consent Tindakan
2 Pembedahan (persetujuan / penolakan)
3 Form Konsul / Jawaban Konsul
4 Form penandaan Lokasi Operasi*
5 Laporan Operasi
6
7
DPJP ANESTESI Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Informed Consent Tindakan Anestesi
2 Assesment
Form edukasiPrapasien
Anestesi
dandan sedasi
keluarga
3 tindakan anestesi dan sedasi
4 Ceklist kesiapan Anestesi/ Sedasi
5 Laporan Anestesi/ Sedasi
PERAWAT IBS Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Transfer Pasien
2 Proses Keperawatan
Checklist PeriSerah
Persiapan dan Operatif
Terima
3 Pasien Pre Operasi
4 Ceklist
CatatanKesiapan Bedahperioperatif (intra
keperawatan
5 dan Pasca)
4 Ceklist Keselamatan Pasien operasi
5 Asuhan Keperawatan perioperatif
6 Pemakaian obat selama pembedahan
Checklist Serah Terima Pasien Post
7 Operasi
8 Transfer Pasien
9
LAIN-LAIN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A. KEROHANIAN
Form permintaan pelayanan
1 kerohanian*
B. RUJUK PASIEN

1 Informed Consent Rujukan*

2 Form surat Rujukan*
3 Tanda terima Rujukan*
4 Monitoring Pasien Tranfer*
5 Ceklist Pasien Transfer*
C. MENINGGAL
 1 Ass Tahap Terminal*
2 Serah Terima Jenazah*
3 Surat Keterangan Meninggal*
D. FORMULIR TAMBAHAN

E. LAMPIRAN (Hasil Penunjang)

1 Hasil Laboratorium
2 Hasil Baca EKG + EKG*
3 Radiologi*
4

Petugas Rekam Medis

………………………………………...