TIME OUT

Pasien atas nama :

No Rm :
Umur :
Diagnosa :

Akan dilakukan Tindakan :

Dengan operator :
Asisten :1.
2.
Anastesi :1.
2.
Dokter anak :1.
2.
On loop :
Apakah ada hal khusus yang perlu menjadi perhatian selama operasi :

Untuk jumlah alat dan kasa :

Sebelum memulai operasi sebaiknya marilah kita berdoa yang di pimpin oleh operator :
Silahkan operasi dimulai

Operasi di mulai pukul :

Operasi selesai pukul :