PROGRAM PASCASARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI PARIWISATA INDONESIA

( STIEPARI )
Kampus/Sekretariat : Jl. Lamongan Raya No. 11 Semarang
Telp : ( 024 ) 8445122 – Fax. (024 ) 8317501 – Hp. 0852-2772-4340

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM STUDI MANAJEMEN JENJANG S2
Dengan Konsentrasi

Manajemen Pariwisata
Foto
Manajemen SDM
3x4
Manajemen Pendidikan


I. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….
b. Nama Ibu Kandung :……………………………………………………..
c. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
d. Kebangsaan : …………………………………………………….
e. Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah*
f. Jenis Kelamin : Wanita / Pria *
g. Agama : …………………………………………………….
h. Alamat Rumah : …………………………………………………….

Kel.………………………….Kec.…………………

Kota…………………….…Provinsi………………

i. Telp HP/ Rumah : …………………………………………………….

j. Nama Instansi : …………………………………………………….
k. Alamat Instansi : …………………………………………………….
………………………………………………………
l. Telepon Instansi : ……..………………………………………………
m. Kartu Jaminan Sosial : Ya / Tidak *)
n. No.KTP :…………………………..………………………….
o. Biaya Kuliah : Biaya Sendiri/Biaya Instansi (Nama Instansi) *)
p. Rekomendasi mendaftar di STIEPARI dari ………………………………………
II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN TINGGI
NO LEMBAGA JENJANG / GELAR TAHUN
PROGRAM

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Ditulis dengan huruf cetak

III. RIWAYAT PEKERJAAN

LEMBAGA JENIS PEKERJAAN Tahun
(Bila mengajar, bidang
apa)

IV. PENGALAMAN PROFESIONAL LAIN : (Misalnya Kursus,

Seminar,Kontrak. dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. PENELITIAN YANG PERNAH DIIKUTI :

NO JUDUL SINGKAT TAHUN KEDUDUKAN DALAM

TIM
 VI. PUBLIKASI (termasuk skripsi) : judul, penerbit/media, nomor
edisi, tempat dan tahunnya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………..,tanggal……………..…
Mengetahui/Menyetujui, *)

(Rektor/Pimpinan Lembaga / Instansi) (Nama dan tanda tangan calon mahasiswa)

*) Bagi calon mahasiswa yang sudah bekerja