Bismillahirrahmanirrahim

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin
PT.Bank Aceh Syariah
Cabang Pembantu Peureulak

Perihal : Permohonan Pembiayaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Muhammad Ayub
2. Alamat : Dusun Bungo Desa Cot Geulumpang

Telp. / Hp. : 085260158255

3. Pekerjaan : Pns
4. Alamat Pekerjaan / Kantor : Smk negeri 2 Peureulak, Desa seuneubok aceh Aceh
Timur

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas Pembiayaan kepada PT. Bank Aceh Syariah
Cabang Pembantu Peureulak Sebesar Rp. 40.000.000,- ( Empat Puluh Juta rupiah
), guna keperluan : Pembelian Sebidang Tanah
Dengan Rencana Anggaran Biaya sebagai berikut :
1. Harga Pokok : Rp..000.000,-
2. Dana Sendiri / Uang Muka : Rp.
3. Dibiayai Bank : Rp. 0.000.000,-
4. Jangka waktu Pembiayaan : ( 15 tahun ) bulan *
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan Bank.
Peureulak,13- 10-2022
Menyetujui : Menyetujui : Pemohon :
Kepala Dinas/Instansi/Sekolah Suami / Istri

Materai
Rp. 10..000

( Fauzi, S.Pd ) ( Yuni rahmadani, S.Pd) (Muhammad Ayub)

NIP. 19660422 200008 1 001 NIP. 19850721 201003 1002

Ket.
Diisi dengan jelas dan tanpa coretan.
 No. :
CABANG PEMBANTU JULOK Tanggal :

Bismillahirrahmanirrahim
FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN INDIVIDUAL
(Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses)
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan yang diajukan : Pengajuan : Baru Perubahan Take Over
Jangka Waktu :
Tujuan Penggunaan (dijelaskan) :
DATA PRIBADI PEMOHON
Nama : Muhammad Ayub Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Air Tawar 21 juli 1985 Status : Belum Menikah Menikah Janda/Duda
No. KTP/Passport : 1116042107850001 Jumlah Tanggungan :
No. NPWP : 58.359.569.9-105.000 Pendidikan Terakhir :
Alamat tinggal saat ini : Dusun bungo desa cot geulumpang
Telp. : 085260158255 Wilayah : Peureulak Kode Pos : 24453 Lama tinggal di alamat
ini : 3 tahun
Status tempat tinggal : Pribadi Keluarga Sewa/Kontrak Dinas Lainnya (sebutkan)
Untuk keperluan mendadak hubungi (yang tidak serumah) :
Nama : salaluddin
Hubungan : kerabat
Alamat : beusa sebrang, peureulak

Telp. : 085372878603 Wilayah : Peureulak Kode Pos : 24453

Waktu terbaik untuk menghubungi anda di rumah, pukul di kantor, pukul
DATA PEKERJAAN DATA SUAMI / ISTERI
Nama Instansi / Perusahaan : Nama : Yuni rahmadani, S.Pd
Bidang Usaha : Tempat / Tanggal Lahir : Sigli,04 januari 1986
(Jika bekerja)
Jabatan / Pangkat : Nama Perusahaan :-
Alamat :
Bidang Usaha :-

Telp. Wilayah : Kode Pos : Pangkat / Jabatan : -

(Khusus Wiraswasta)
Alamat : Dusun bungo desa cot geulumpang
SIUP No. : NPWP No. :
Tanggal/Tahun didirikan : Telp. 085260160533 Wilayah : Kode Pos : 24453
PEMBIAYAAN LAIN
Nama Bank Jenis Pembiayaan Jumlah Pembiayaan Jatuh Tempo

DATA JAMINAN
TANAH RUMAH TINGGAL RUKO BPKP
Alamat Jaminan : Merk Kenderaan :
Tahun dibangun : LT : LB : Type : Sedan Minibus Lainnya ..............................
Harga Taksiran : No. IMB : Tahun :
Status Tanah : HGB/Hak Milik No. : Harga Kenderaan :
Nama Pemilik / Penjamin : Nama dealer :
Hubungan Keluarga : Alamat / Telp. Dealer :
Alamat Pemilik Jaminan :
Telp. Wilayah : Kode Pos : Klasifikasi : Pemerintah BUMN Swasta

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar, Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini saya
mengizinkan PT. Bank Aceh untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini saya memberikan kuasa kepada Bank untuk
memotong dari rekening giro/tabungan/deposito saya melunasi angsuran pembiayaan dan/atau kewajiban lainnya kepada Bank jika terjadi penundaan
pembayaran. Dengan ini pula saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan Bank dan saya mengetahui dan
menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui / menolak permohonan ini tanpa memberitahu alasannya.

Pemohon, Suami/Istri IB Account Officer

MARIANA MULIADI
.. ............. ............ ........ MAHBUD AZMI...............

Souce : Walk in Referal Solicit IBP Kode Cabang/Kt. Kas : ........................ Kode Office ........................
 Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Ayub

NIP : 19850721 201003 1 002
Tempat / Tanggal Lahir : Air Tawar 21 juli 1985
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b
Pekerjaan/Jabatan/Instansi : PNS/ Guru / SMKN 2 Peureulak
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Bungo Desa Cot Geulumpang

Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan

pada PT Bank Aceh Syariah KCP Peureulak, dengan ini saya menyatakan bahwa
apabila selama pembiayaan tersebut belum lunas saya diberhentikan atau
mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) maka segala tunggakan
pembiayaan tersebut menjadi tanggung jawab pribadi saya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan apabila pembiayaan tersebut tidak segera saya lunaskan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Peureulak,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(Muhammad Ayub)
NIP. 19850721 201003 1002

Saksi – saksi
Bendahara Keuangan Suami/Istri

(Sri Wahyuni, SE) ( Yuni Rahmadani, S.Pd)

NIP. 19830602 200801 2 002
 Bismillahirrahmanirrahim
SURAT KUASA MEMOTONG GAJI / PENGHASILAN LAINNYA DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : Muhammad Ayub
NIP : 19850721 201003 1 002
Tempat/Tanggal lahir : Air Tawar 21 juli 1985
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Rumah : Dusun Bungo Desa Cot Geulumpang
Telepon : 085260158255
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
II. 1. Kepala Dinas/Instansi: Fauzi, S.Pd
NIP : 19660422 200008 1 001
Alamat Kantor : Jln B.Aceh – Medan KM 391 Desa seuneubok Aceh
Telepon : -
2. Bendaharawan Gaji : Sri Wahyuni, SE
NIP : 19830602 200801 2 002
Alamat Kantor : Jln B.Aceh – Medan KM 391 Desa seuneubok Aceh
Telepon : -
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepatak membuat perjanjian dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk memotong gaji dan penghasilan
lainnya an. PIHAK PERTAMA yang tercantum dalam Daftar Gaji/Penghasilan lainnya sebesar yang
ditetapkan oleh Bank setiap bulannya, untuk angsuran pembiayaan dan biaya-biaya lainnya pada PT.
Bank Aceh Syariah sesuai dengan akad pembiayaan Nomor : Tanggal :
2. Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia, dipecat atau sesuatu dan lain hal sehingga pemotongan
gaji/hak-hak lainnya tidak dapat dilangsungkan seperti sediakala, maka PIHAK KEDUA dapat mengambil
alih setiap jenis penghasilan pada Dinas/Instansi PIHAK PERTAMA bertugas dengan jumlah setinggi-
tingginya sampai dengan pembiayaan dinyatakan lunas oleh Bank.
3. PIHAK KEDUA setuju dan bersedia melakukan pemotongan gaji/penghasilan lainnya dari PIHAK PERTAMA
untuk menyetor langsung pada PT. Bank Aceh Syariah sampai pembiayaan tersebut dinyatakan lunas
oleh Bank.
4. Bahwa PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
Dinas/Instansi ................................................ menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya, atas
pembiayaan yang diberikan oleh PT. Bank Aceh Syariah atas dasar Gaji/Penghasilan PIHAK PERTAMA
5. Bahwa PIHAK KEDUA menjamin sepenuhnya, bila PIHAK PERTAMA dipindahtugaskan/mutasi ke tempat
tugasnya yang baru, maka Gaji/Penghasilan atas nama PIHAK PERTAMA tidak akan dipindahkan ke
tempat tugas baru sebelum pembiayaan tersebut dinyatakan lunas oleh Bank atau sebelum mendapat
persetujuan tertulis dari Bank.
6. Bahwa SURAT KUASA dan JAMINAN ini juga berfungsi sebagai surat penyerahan hak dan kuasa serta
jaminan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada PT. Bank Aceh Syariah untuk membebani
rekening di Bank, menagih hak-hak/ penghasilan dari berbagai sumber semata-mata untuk kepentingan
pelunasan pembiayaan yang berakar pada perjanjian pembiayaan tersebut diatas.
7. Demikian surat kuasa memotong Gaji/Penghasilan lainnya dan jaminan ini diperbuat dengan
sesungguhnya dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta tidak dapat ditarik kembali atau
dibatalkan dengan dalih apapun juga sebelum pembiayaan tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

YANG MENERIMA KUASA/

YANG MENJAMIN YANG MEMBERI KUASA
KEPALA SEKOLAH/INSTANSI BENDAHARA

Materai
Rp. 10.000

Fauzi, S.Pd Sri Wahyuni, SE

LAMPIRAN : DAFTAR BARANG YANG AKAN DIBELI

No. Nama Barang Banyaknya Harga Ket.

Pembelian Sebidang
1 tanah
Rp.35.000.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah Rp.35.000.000

Peureulak, 13 – 10 - 2022
Pemohon

( Muhammad Ayub )