SURAT KEPUTUSAN

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

NOMOR: / / /2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

berdasarkan tersedianya data di rumah sakit. Penggunaan data
secara efektif dapat berdasarkan evidence –based praktek klinik
dan evidence based praktek manajemen;
b. bahwa rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome)
praktek yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir (a), dan (b),
tersebut diatas, maka diperlukan adanya kebijakan penetapan
indikator mutu Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Tk. IV
Samarinda

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 026/93/Izin/Oprs/2011
tentang Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit Tk. IV
Samarinda;
5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2012 Tanggal 15
Maret 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA TENTANG KEBIJAKAN PENETAPAN
INDIKOTOR MUTU DI Rumah Sakit Tk. IV Samarinda

KEDUA : Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Tk. IV

Samarinda sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu tercantum
dalam lampiran peraturan ini.

KETIGA : Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Tk. IV

Samarinda sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus
dijadikan acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit

KEEMPAT : Pemilihan Indikator merupakan tanggung jawab dari setiap

pimpinan unit kerja dan dikoordinir oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP )

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEENAM : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,

akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Samarinda
Pada tanggal 2017
Kepala. Rumah Sakit Tk. IV Samarinda

dr. Isriyanto, Sp.PD, M.Kes

Kapten Ckm NRP 11050020811077

Tembusan:
1. Kepala Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
2. Ketua Komite Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
3. Kepala Bagian/ Bidang/ Instalasi Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
4. Ketua SMF Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
Lampiran1 :
Peraturan Kepala Rumah Sakit Tk. IV Samarinda,
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN INDIKATOR MUTU

1. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan. 
2. Indikator mutu rumah sakit ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit meliputi 11
indikator klinik, 9 indikator manajemen dan 6 indikator keselamatan pasien
3. Indikator mutu unit kerja ditetapkan oleh kepala unit yang disyahkan oleh pimpinan
rumah sakit.
4. Data indikator dikumpulkan setiap bulannya oleh PIC yang telah ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit.
5. Pengumpulan data indikator mutu rumah sakit ( indikator kunci ) menggunakan
form pengumpulan data yang telah ditetapkan oleh komite mutu rumah sakit
6. Pengumpulan data indikator mutu unit kerja menggunakan form pengumpulan data
yang telah ditetapkan oleh unit kerja dengan persetujuan komite mutu rumah sakit
7. Pelaporan data indikator rumah sakit maupun indikator mutu unit kerja diserahkan
kepada komite mutu rumah sakit paling lambat tanggal 5 setiap bulannya melalui
sistem informasi rumah sakit.
8. Analisis data indikator mutu rumah sakit dan indikator mutu unit kerja dilakukan jika
didapati trend dan variasi yang tidak diharapkan
9. Analisis data indikator tersebut dilakukan oleh unit kerja meliputi analisis deskriptif
dan analisis FOCUS PDCA
10. Rekapitulasi analisa data indikator secara keseluruhan dilakukan oleh komite mutu
rumah sakit
11. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.
12. Semua data indikator divalidasi oleh komite mutu rumah sakit.
13. Validasi data dilakukan apabila :
a) Evaluasi indikator baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik
yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
proses dan outcome dari upaya klinik penting)
b) Data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain agar diketahui public
c) Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau
abstraksi dari data berubah
d) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
e) Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi
kertas dan elektronik
14. Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien,
angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik atau
teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan.
15. Validasi data indikator mutu rumah sakit dilakukan oleh komite mutu rumah sakit
meliputi 11 indikator klinis dan 9 indikator manajerial dan 6 indikator keselamatan
pasien.
16. Validasi data indikator dilakukan dengan cara :
 a) Mengumpulkan data kembali sebanyak 30% dari data yang dikumpulkan oleh
pengumpul data pertama dan melakukan pengumpulan datanya seperti yang
dilakukan oleh pengumpul data pertama
b) Jika ditemukan data tidak valid maka dilakukan koreksi pada data
17. Komite mutu rumah sakit melakukan evaluasi indikator mutu setiap 3 bulan dan
melaporkannya kepada pimpinan rumah sakit
18. Indikator mutu unit kerja akan diganti jika indikator tersebut telah mencapai target
setelah dipantau selama enam bulan berturut – turut

Kepala Rumah Sakit:

dr . Moh Arif Hariyanto, Sp.B

Kolonel Ckm NRP 32566