KECAMATAN BENER DESA SENDANGSARI Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 02/03 Ds. Sendangsari, Bener, Purworejo
SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN
Nomor : 330/186/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sendangsari
Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. N a m a : ROCHIMAH 2. Nomor KTP : 3306164906780008 3. Tempat / tgl. lahir : Purworejo, 09 Juni 1978 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Kewarganegaraan : WNI 6. A g a m a : Islam 7. Status Perkawinan : Kawin 8. Pekerjaan : Petani/ Pekebun 9. Alamat : Dusun Krajan Wetan RT 02/RW 02 Desa Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo. 10. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar Penduduk Desa Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo yang menurut laporannya telah mengalami kehilangan berupa Akte Kelahiran anaknya yang bernama EGA RISMAWAN dengan NIK 3306161005100002 di Sekolah yang disadari pada hari Selasa, tanggal 26 Juli 2022. 11. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Kehilangan dari Polsek Bener, yang akan dipergunakan sebagai persyaratan untuk memohon Akte kelahiran yang baru.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan