Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
DESA SENDANGSARI
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 02/03 Ds. Sendangsari, Bener, Purworejo
 

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN


Nomor : 330/186/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sendangsari


Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
1. N a m a : ROCHIMAH
2. Nomor KTP : 3306164906780008
3. Tempat / tgl. lahir : Purworejo, 09 Juni 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. A g a m a : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
9. Alamat : Dusun Krajan Wetan RT 02/RW 02 Desa
Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten
Purworejo.
10. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar
Penduduk Desa Sendangsari Kecamatan
Bener Kabupaten Purworejo yang menurut
laporannya telah mengalami kehilangan
berupa Akte Kelahiran anaknya yang
bernama EGA RISMAWAN dengan NIK
3306161005100002 di Sekolah yang
disadari pada hari Selasa, tanggal 26 Juli
2022.
11. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat
Kehilangan dari Polsek Bener, yang akan
dipergunakan sebagai persyaratan untuk
memohon Akte kelahiran yang baru.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya

Sendangsari, 29 Mei 2022

Pemegang Surat Kepala Desa

ROCHIMAH SRI SISWOKO

Anda mungkin juga menyukai