Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan komponen dan harga yang kami sampaikan sudah melalui
proses pertimbangan berdasarkan sumber data yang dapat dipertanggungjawabkan dan kami
bertanggung jawab atas usulan harga komponen yang telah kami usulkan pada alikasi e-harga, sebagai
berikut:

No Komponen Harga Satuan Keterangan

1 ....................... ....................... .......................


2 ....................... ....................... .......................
....................... ....................... .......................
3 ....................... ....................... .......................
4 ....................... ....................... .......................
5 ....................... ....................... .......................
6 ....................... ....................... .......................
7 ....................... ....................... .......................
8 ....................... ....................... .......................
9 ....................... ....................... .......................

Demikian kami nyatakan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .....................

...............................
...........................

............................
Nip. ...................................

Anda mungkin juga menyukai