Questionnaire for Offer Preparation

Certification of Tourism Businesses

by fax to: + 62 21 579 44 575 or by e-mail to: marketing@idn.tuv.com
PT TUV Rheinland Indonesia
Menara karya Building 10th floor, Jl. HR. Rasuna Said Block X-5 Kav 1-2, Jakarta 12950

A. Informasi Pemohon
Nama Perusahaan Arumas Hotel
Alamat Perusahaan Jl. ADAM MALIK, SAWAH PANJANG
Kode Pos & Kota 26318, Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman
Telephone Telefax.
(Nomor telepon) (Nomor fax)
Informasi Contact Person Pemohon
Nama SALMY MURTIANA LUBIS, S.ST PAR
Jabatan Direktur
Telephone. 0812 6792 4951 Telefax.
(Nomor telepon) (Nomor fax)
Email arumas.hotel@asia.com
Website
Legalitas (NIB/TDUP) 1907220037956

Dengan menandatangani kuisioner ini, pemohon bertanggung jawab atas pemenuhan persyaratan SNI dan
pemenuhan persyaratan proses Sertifikasi, serta bersedia memberikan akses terhadap lokasi dan/atau
informasi yang diperlukan oleh LSUP dalam melaksanakan kegiatan Sertifikasi.

Ditandatangani oleh 21 Oktober 2022 SALMY MURTIANA LUBIS, S.ST.Par

Tanggal Tandatangan

1
Error! Unknown document property name._01
 A. Informasi Tempat Penyelenggaraan dan Pendukung Kegiatan Pariwisata
Tempat penyelenggaraan pariwisata:
a) daya tarik wisata;
b) fasilitas pariwisata yang terdiri dari:
1) restoran/rumah makan;
2) hotel;
3) pondok wisata;
4) pertemuan, perjalanan insentif, konferensi, dan pameran;
Jenis Kegiatan Pariwisata 5) lapangan golf;
(Dilingkari yang sesuai) 6) SPA;
7) taman rekreasi;
8) arena permainan;
c) kawasan pariwisata; dan
d) destinasi pariwisata
Tempat pendukung kegiatan pariwisata
a) pusat informasi pariwisata; dan
b) penjualan cenderamata dan oleh-oleh
Nama Kegiatan Pariwisata Hotel Arumas
Standard SNI 9042:2021
Alamat Jalan Adam Malik Sawah Panjang
Kode Pos & Kota 26318 Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman
No Telp 081267 924951 Telefax.
(Nomor fax)
Informasi Profil Tempat
Penyelenggaraan dan
Pendukung Kegiatan
Pariwisata termasuk layanan
yang diberikan
Daftar Fasilitas
Jumlah Karyawan 15 Orang
Luas Keseluruhan 1.800 M2
Luas Bangunan 725 M2
Kapasitas
Food and Beverages
Services: Number of outlet 1 Outlet

Number of food menu and 66 Food & 36 beveral

beverage menu
Number of Signature dish 18 Menu
Availability of VIP Room 1 Room
Availability of Guest lounge 1 Room
Availability of Guest -
Comment Card
Availability of supporting Seat Toilet
facility: Toilet with seat toilet
or squat closet
(kloset duduk / kloset
jongkok)
Number of Guest Rooms
(Jumlah kamar) _____ Executive _____ Standard _____ Deluxe

2
Error! Unknown document property name._01
 _____ Suite _____ Villa _____ Apartment
_____ Others

Number of Bar(s) and 1 Restaurant

Restaurant(s)
(Jumlah Bar dan Restaurant)
Number of Meeting room(s) 1 Meeting Room
(Jumlah Ruang Pertemuan)
Number of Ballroom(s) & -
Conventions
(Jumlah Ruang Konvensi)
Number of BusinessCenter -
(Jumlah Ruang Bisnis)

Number of Swimming pool(s) ___ indoor ___ outdoor

(Jumlah Kolam renang)
No

Number of Tennis court ___ indoor ___ outdoor

(Jumlah Lapangan Tenis)
No
Number of Spa -
(JumlahRuang Spa)
Number of Sauna -
(JumlahRuang Sauna)
Number of Jacuzzi -
(JumlahRuangJakusi)
Number of Fitness Center/
Yes ____ No
Gym
(JumlahRuangFitnes)
Number of Shop(s)
Yes ____ No
(Jumlahtoko)
Any Outsourced Services-
(example: Gardening,
Gardening Laundry Security
Laundry, Housekeeping,
Security, etc) Housekeeping Others please specify _________________
(Layanan yang
dilakukanolehpihakluar)
Drug Store -
Supporting Utility -
Number of Vehicle / -
Spacecraft
(Jumlah wahana)
Others / Lain2 Yes ____ No
Sub restaurant Yes ____ No
Lobby Yes ____ No
KAWASAN PARIWISATA
Daftar dan informasi
pemenuhan SNI 9042:2021
terkait daya tarik wisata,
restoran/rumah makan,
hotel, tempat Hotel
penyelenggaraan kegiatan
pertemuan, perjalanan
insentif, koferensi, dan
pameran wisata yang ada di

3
Error! Unknown document property name._01
 kawasan pariwisata yang
diajukan Sertifikasi
DESTINASI PARIWISATA
Daftar dan informasi
pemenuhan persyaratan
sesuai SNI 9042:2021 terkait
daya tarik wisata,
restoran/rumah makan,
hotel, pondok wisata, pusat
informasi pariwisata dan
penjualan cenderamata dan
oleh-oleh yang ada di
destinasi pariwisata yang
diajukan Sertifikasi
Informasi pengelolaan tempat penyelenggaraan dan pendukung kegiatan pariwisata
Struktur Organisasi
Nama
Jabatan
Jumlah Personil Pengelola
Informasi terdokumentasi
terkait pengelolaan
Kebersihan, Kesehatan,
Keselamatan, dan
Kelestarian Lingkungan
sesuai dengan persyaratan
pada SNI 9042:2021 dari
tempat penyelenggaraan
dan pendukung kegiatan
pariwisata yang diajukan
untuk disertifikasi

Other management system already implemented and certified; --- Please circle
(Informasi terkait sistem manajemen lain yang sudah diterapkan) --- (Mohon dilingkari)

- ISO 9001 - ISO 14001 - OHSAS 18001 - HACCP/ISO 22000 - ISO 27001
- Others, please specify….

4
Error! Unknown document property name._01