Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDATAAN PHBS

DI TATANAN INSTITUSI KESEHATAN TAHUN 2022

Nama Institusi :
Alamat :
Tanggal :

No Indikator Ya Tidak

Apakah semua karyawan/pasien/orang yang berkunjung ke institusi


1
kesehatan menggunakan air bersih?

Apakah semua karyawan/pasien/orang yang berkunjung ke institusi


2 kesehatan menggunakan jamban sehat yang memenuhi syarat
kesehatan (leher angsa, cemplung tertutup)?

Apakah semua karyawan/pasien/orang yang berkunjung ke institusi


3
kesehatan membuang sampah pada tempatnya ?

Apakah semua karyawan/pasien/orang yang berkunjung ke institusi


4 kesehatan tidak ada yang merokok di lingkungan institusi
kesehatan?

Apakah semua karyawan/pasien/orang yang berkunjung ke institusi


5
kesehatan tidak ada yang meludah sembarangan?

6 Apakah semua karyawan melakukan PSN?

Anda mungkin juga menyukai