KRONOLOGI

Kejadian plebitis pada Ny. S di ruang Cempaka pada tanggal 14 September 2022
Tanggal dan Jam Kejadian dan Tindakan
13/09/2022 Operan jaga shift malam dengan shift sore, kondisi pasien
20:30 saat operan jaga stabil, tidak ditemukan tanda infeksi
nosokomial atau plebitis pada akses intravena maupun Folley
catheter
Memberikan terapi injeksi Insulin Lantus 12 unit (SC) kepada
22:00 – 22:30 Ny. S. Pasien saat itu mengatakan tidak ada keluhan. Akses
IVFD NaCL 0,9% sisa cairan + 400 cc, tetesan baik, tidak
tampak tanda plebitis.
Memonitoring pasien, mengganti cairan infuse pasien lainnya,
14/09/2022 melakukan rujukan pasien lain ke RSUD Tarakan dan RSUD
01:00 – 01:30 Pasar Minggu. Saat itu Cairan infuse Ny. S masih Tersisa +
300 cc dengan tetesan yang baik, tidak ada keluhan nyeri
dari pasien dan akses IVFD tidak tampak plebitis
01:30 – 03:30 Standby di nurse station sekaligus mengerjakan tugas
akreditasi bab PAP 1 dan PAP 1.1
Sudah tidak dapat menahan rasa kantuk saya berbaring di
03:30 – 05:00 kamar jaga tanpa membangunkan teman yang lain. Bangun
sholat shubuh dan bersiap-siap melakukan tindakan
keperawatan
Melakukan anamnesis ulang dan pemeriksaan TTV dimulai
dari kamar laki – laki Kemudian ke kamar perempuan. Tepat
jam 06:00 saat melakukan tindakan kepada Ny. S beliau tidak
mengatakan ada keluhan untuk penyakitnya namun terasa
nyeri dan bengkak di area infus dan cairan habis dari shubuh,
05:00 – 06:30 saat itu juga saya melakukan pelepasan akses infuse. Saya
terlupa mengganti cairan infuse NaCl 0,9% yang seharusnya
jam 03:00 menjadi jam 06:00. Saya tidak langsung mengganti
akses infuse baru karena keadaan umum pasien stabil, target
gula darah sudah tercapai dan tidak ada terapi injeksi dari
DPJP, kemungkinan pasien dapat rawat jalan.
06:30 – 07:30 Melakukan evaluasi asuhan pasien dan melaporkan kejadian
kepada PJ unit saat operan jaga shift malam ke shift pagi.
Rencana tindak lanjut akan dilakukan rapat ruangan.
Membuat laporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dengan
08:00 – 10:00 diketahui oleh PJ unit dan diserahkan kepada tim Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) Rumah Sakit.

Jakarta, 14 September 2022

Pembuat laporan

Eri Riswanto
NIP. 10207619921229201603072