RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Maulana Adhi S N Nama Pasien Ny. M

Mahasiswa
Semester 7 Jenis Kelamin Perempuan
Prodi D4 Keperawatan Dx Medis CKR
Tanggal/Jam 3 Oktober 2022/07.48
WIB
 PRIMERY SURVEY:
Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kepala bagian kiri dan pinggang bagian
kiri, terdapat luka sobek pada kepala bagian kiri belakang.
Airway (A):
Pasien datang dalam keadaan sadar, jalan napas bebas/tidak ada sumbatan, dan
suara napas normal/vesikuler.
Breathing (B):
Pola napas pasien teratur, frekuensi pernapasan 24 x/menit, bunyi napas vesikuler,
irama napas reguler, jenis pernapasan yakni pernapasan dada.
Circulation (C):
Akral pasien dingin, tidak terdapat sianosis, capillary refill time (CRT) < 2 detik,
nadi :
a. HR: 97 x/menit
b. Irama: reguler
c. Kekuatan: kuat
d. TD: 174/97 mmHg
ASSESMENT

e. Kelembapan kulit: kering

f. Turgor: baik
Disability (D):
Tingkat kesadaran pasien komposmentis, nilai GCS 14 (E : 4, M : 5, V : 5), pupil
isokor, ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan dan terdapat nyeri pada
kepala dan pinggang bagian kiri, kekuatan otot
5 4
5 5

Exposure (E): terdapat trauma pada kepala bagian kiri belakang, terdapat luka
sobek pada kepala bagian kiri belakang, luka sekitar 3 cm, kedalaman luka sekitar
1 cm.
SECONDARY SURVEY:
1. Sign and symptom (tanda dan gejala)
pasien datang ke IGD pukul 07.48 WIB dengan keadaan sadar, lemas, dan
mengeluh nyeri pada kepala bagian kiri belakang dan pinggang bagian. GCS
pasien 14 dengan tanda tanda vital : TD : 174/97 mmHg, HR : 97 x/mnt, RR :
24 x/mnt, SPO2 : 97%, S : 36,4∘C
2. Allergies (Riwayat Alergi)
 Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
tertentu.
3. Medication (Riwayat Pengobatan)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Past Illness (Riwayat Penyakit)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
5. Last Oral Intake (asupan makan/minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien belum makan,
namun sudah minum teh hangat satu gelas.
6. Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien
melakukan aktivitas membersihkan halaman rumah, namun pasien terpeleset
dan jatuh sehingga kepala pasien menghantam pralon yang menyebabkan luka,
lalu dilarikan ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D. 0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

RENCANA TINDAKAN
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Lakukan hecting pada area sobekan
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri (08:00 WIB)
 DS = pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian kiri dan pinggang bagian kiri
DO = pasien tampak lemas dan cemas, terdapat luka sobek sekitar 3 cm dengan
kedalaman sekitar 1 cm pada kepala bagian kiri belakang
- TD : 174/97 mmHg
- N: 97 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,4oC
- SpO2: 97%
- TB : 140 cm
- BB : 48 kg
Pengkajian nyeri =
- P : luka karena membentur benda keras (luka sobek)
- Q : seperti disayat
- R : kepala bagian kiri
- S:5
- T : hilang timbul
2. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri (08:02 WIB)
DS = pasien mengatakan paham dengan cara relaksasi napas dalam
DO = pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi napas dalam
3. Lakukan hectinig pada area sobekan (08:07 WIB)
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak meringis kesakitan, telah dilakukan hecting sebanyak 3 jahitan pada
area luka sobek
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat (08:20 WIB)
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = pasien mendapatkan obat pulang yaitu Paracetamol 500 mg untuk diminum dirumah

EVALUASI
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Pasien tampak sadar, namun masih terlihat lemas
- TD : 164/90 mmHg
- N: 96 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,5oC
- SpO2: 98%
- TB : 140 cm
- BB : 48 kg
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan, kolaborasi pemberian obat, pasien mendapat obat Paracetamol tablet
500 mg.