SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (1) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka
dengan ini pada hari ini saya Pihak Pertama …………………. menyatakan Ikrar Talak
kepada :

Nama : ……………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Selanjutnya disebut pihak Kedua (II) / Istri.

Bahwa sejak Hari ………… Tanggal …………………. Saudari ……………. sudah

bukan menjadi istri dan tanggung jawab saya lagi dan bilamana Saudari …………….
mendapatkan jodoh dengan orang lain saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan
menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, …………………
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Materai

( …………………... ) ( ….……………….. )

Saksi-saksi :

1. ……………………

2. ……………………