SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya sebagai wali hakim :

Nama : ....................................................................
Umur : ..... th.
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : Kp. .............................Rt. ... Rw. ... Desa/Kel. .............................
: Kec. ............................. Kab./Kota .............................................
Pada hari ini senin tanggal dua puluh enam bulan september tahun 2022. Saya menikahkan :
Nama : Vina Rahmayanti
Umur : 19 th.
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dsn. Sindangasih Rt. 004 Rw. 005 Desa/Kel. Kujangsari
: Kec. Langensari Kab./Kota Banjar
Kepada :
Nama : Ihwan
Bin : Keto
Umur : 21 th.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lingk. Sasagaran Rt. 005 Rw. 008 Desa/Kel. Bojongkantong
Kec. Langensari Kab./Kota Banjar
Dengan maskawin berupa uang sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) tunai dan disaksikan
oleh beberapa orang saksi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

.........................., .............................. 2022.

Materai 10.000

(.......................................)
Pengantin laki-laki, Pengantin Perempuan,

( Ihwan ) ( Vina Rahmayanti )

Saksi-saksi :
1. Ujang Didin 1. ........................................

2. Muhtarom 2. ........................................