RUMAH SAKIT UMUM STELLA PIARIS

II`M釘 .AibeAus Soegttapranata Binね ng Laut Tclukdalam,Kabupttell Nias Selaan-22865

No.TclprFax:0630-7321070,llpil1823 6319 6800,
frplα ゴ /s″ ノ
麟′sゝ暴rJ■8n.α ノ
lα ,7", 移セらsル ′ カノ
崚sr′ ∫′
olla″ 7α 督
奮 ′
,ご ″′′Asル″
PROVINSISUMATERA UTARA 'お

FORPI■TLIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA RIILIK PASIEN

RUⅣ皿 SAKIT UMttM STELLAル臥 RIS

Nama Pasien : .洵 :¨ W.… … … …… … … … … …… …… … … ……

TanggalLahir : ..5,..tい ぃ.… .."_・・ ・
・
"… ………
…・
・…・
…
・・
・…・
・
……・
・
・・…
………
………
……・
・……
… …・…
・ ・
・…
… ・
・
………
…・
Nomor RM :

KondisI Barang
Saat Dititipkan Saat DiserahhEl
No。 Jenis HartalBenda PIlerk Julnlah Tanggal
.7,.J∴ 聾。
Baik
21:ζ l..

Buruk
il∫
Baik
W獅 Buruk
1
Gno n ei;w19 EenctS 2 / ジ
つ４

taCe rrcrFzr ′ / レ

3 レ
賭7 klwt"^q ヽ レ

4
5

6
7
8

9
10

Ⅱ LUK DA脚 ,効 J硫 %乱

RS. \czLu r]xyn'{tug

←h設 l■ …⇒
Petugas Satpam Saksi RS, Saksi,
lr
,
\'.'.ll""".i"il
ALicT rnnn'^.rg I """"'/
r a("fl:'\'r'l Q-to
\"""".!"""""".l""".l""""/
r

Catutan.'Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal 2 (dua) orang dari pihak pengantar dan
darirumah sakit.