PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDONG TATAAN
Jl. Ahmad Yani Sukaraja VII email.puskesmasgedongtataan@gmail.com

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

 dilakukan

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakuka D RPN (Risk

Proses Modes (Severty) (Occurrence) n (Detectability) Priority
Number)

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
 Tahap Failu Akib S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt
an re at bab ukan N direkomendasi wab u
Proses Mod kan
es

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP
n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n

X. susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: