SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Rifqi Shafiyuddin

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 22 September 2003

No. Telephone : 082114756595

Program Studi : Teknik Mesin – S1

Fakultas : Universitas
Institusi (pilih salah satu) :
 Universitas
 STIMIK
 Akademik Manajemen Perusahaan
 Akademi Akuntansi Jayabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila saya membuat pernyataan tidak benar dan/atau telah melakukan
pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan dalam
pendaftaran sebagai mahasiswa Jayabaya maka saya bersedia menerima sanksi
diberhentikan dari status mahasiswa Jayabaya.
2. Apabila saya mengundurkan diri atau sudah tidak terdaftar lagi menjadi
mahasiswa Jayabaya maka saya akan mengembalikan Kartu Mahasiswa
Jayabaya (KTM) yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ada tekanan dari
pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang
berkepentingan.

Karawang, 9 April 2022

Saya yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000

(Rifqi Shafiyuddin)