F-2.

04

SURAT PERNTATAAN TANGGI'NG JAWAB MUTI-AK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIK
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
menyatakan bahwa
Nama
NIK
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
adalah suami / istri") dari :
Nama
NIK
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan
Alamat

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KIq N

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebetar-benarnya dan

apabila dikemudian frari iernyata pernyataan- saya-ini tidak henar, rnaka saya
b'ersedia diproses secara trut<um sesuai dgngqn peraturan perlrndagg:
undangan din dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah

**)

saksi I, Saya yarrg menyatakan,

(. .)
NIK.
sa.ksi II,

(. )