PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kabupaten Kubu Raya
di-
Sungai Raya
Yang Bertanda Thngan Dibawah ini:
Nama
Umur
Agama

Alamat
No. HP

Bersama ini mengajukan untuk mendapatkan Akta Kdlahiran dengan keterangan sebagai berikut:
DATA ANAK
NAMA JENIS ANAK TEMPAI,
KELAMIN LN
NIK
KE. TANGGAL LAHIR

Anak tersebut merupakan hasil perkawinan dari :

UMUR
NAMAORANG TUA ffAHUN) PEKERJAAN AI-AMAT
BAPAK
IBU
Menyatakan bahwa yang namanya dispbutkan dalam Data Anak, sejak lahir sampai saat ini belum
pernah membuat Akta'Kelahiran di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun.

Demikian Permohonan ini saya buat untuk mendapa&an / membuat Akta Kelahiran di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan"Sipil Kabupaten Kubu Raya

Catatan:
Sungai Raya,
UU No. 23 Tahun 2006 Pasal93 Pelapor
Setiap Penduduk yang dengan sengaja mamalsukan
Dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam melaporkan
peristiwa penting dipidana penjara paling lama
6 (enam) tahun atau denda sebanyak Rp 50.fl)0.000,-
(lima puluh juta Rupiah).

BUKTI PENGAMBILAN

Sungai Raya,

Pengambilan 7 (tuiuh) hari keria