SURAT PERNYATAAN

KEPESERTAAN PROGRAM JKN-KIS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Jabatan :
No Telpon dan Email :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dalam kapasitasnya selaku PIC yang ditunjuk oleh Manajemen ______________________________

dalam melakukan pendaftaran pekerja beserta anggota keluarga dalam program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Malang.
Dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Proses penyerahan formulir pendaftaran dilakukan pada tanggal ___ bulan ___ tahun ____
2. Proses upload data pekerja dan seluruh anggota keluarga dilakukan pada tanggal ___
bulan ___ tahun ____
3. Proses pelaporan data (penambahan / penonaktifan / perubahan) dilakukan maksimal
tanggal 20 setiap bulannya untuk diberlakukan di bulan berikutnya
4. Iuran pertama akan dibayarkan pada bulan ___ tahun ____ setelah tagihan diterima
5. Iuran bulan berikutnya akan dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10 setiap bulannya
setelah tagihan iuran diterima (tagihan bisa di cek melalui aplikasi EDABU)
6. Apabila terjadi keterlambatan pembayaran iuran maka bersedia untuk dikenakan denda
sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku
7. Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut tidak melakukan pembayaran iuran maka
kepesertaan bagi seluruh pekerja dan anggota keluarganya tidak aktif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari ada ketidaksesuaian dari
pernyataan yang saya sampaikan, selaku PIC dari Badan Usaha ____________________________
maka Manajemen ____________________________ akan bersedia memenuhi semua kewajiban.

Malang, 20__

PIC _____________ Menyetujui,

Direktur / Pimpinan_____________

Materai 10000

( ) ( )