NDICE

INTRODUCCIN .................................................................................................... DEFINICIN / DSM IV/ Breviario ........................................................................ p. 4 p. 7

1. TEORAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO ...................... p. 10

1.1. Teoras psicolgicas ............................................................................................ Teoras del aprendizaje ....................................................................................... Teoras del refuerzo ....................................................................................... Teoras del aprendizaje cognitivo social ....................................................... Teora de la reduccin de la tensin .............................................................. 1.2. Teoras socioculturales ...................................................................................... 1.3. Teoras de la personalidad ................................................................................ Teorias psicopatolgicas .................................................................................... Teoras fisiopatolgicas ..................................................................................... A. Teora alrgica .......................................................................................... B. Teora genetrotrfica ................................................................................. C. J.J. Smith ................................................................................................... D. Herencia y alcoholismo ............................................................................ 1.4. Teoras transaccionales ...................................................................................... 1.5. Factores biolgicos ............................................................................................. Modelo mdico .................................................................................................... 1.6. Modelo de prevencin de respuesta .................................................................. p. 10 p. 10 p. 11 p. 12 p. 16 p. 21 p. 23 p. 29 p. 30 p. 30 p. 30 p. 31 p. 31 p. 31 p. 32 p. 34 p. 34 p. 36 p. 37 p. 37 p. 37 p. 37 p. 37 p. 38 p. 39 p. 39 p. 39 p. 40 p. 41 p. 41 p. 42 p. 42

2. EVALUACIN DEL ALCOHOLISMO ...............................................

2.1. Evaluacin inicial .............................................................................................. Evaluacin referida al consumo en s mismo ................................................... Los autoinformes ........................................................................................................ Cuestionario breve de alcoholismo CBA ....................................................... Cuestionario de alcoholismo CAGE .............................................................. Test de alcoholismo de Munich. MALT ........................................................ Test de discriminacin alcohlica de Michigan MAST ................................ * Entrevista estructurada ................................. ........................................................... Perfil global del bebedor CDP ............................................................................. * Inventario sobre uso de alcohol AUI ........................... ............................................. Autorregistros ............................................................................................................ Sobell y Sobell .............................................................................................. Calvo y Solano .............................................................................................. Roberstan y Healther ......................................................................................

Medidas fisiolgicas ................................................................................................... Alcoholemia ................................................................................................... Gamma glutamil-transpeptidas GGT ............................................................. Volumen corpuscular medio UCM ................................................................ Otras reas a evaluar .......................................................................................... Protocolo de Echeburua ................................................................................. Protocolo de Raquel Garca Gmez ............................................................... 2.2. Evaluacin durante y despus del tratamiento ...............................................

p. 42 p. 42 p. 43 p. 43 p. 44 p. 44 p. 44 p. 47

3. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO ............................................ p. 48

3.1. Farmacoterapia ............................................. ...................................................... Farmacoterapia de desintoxicacin ...................................................................... Tratamiento de urgencia .......................................... ............................................ Frmacos interdictores ......................................................................................... Algunos resultados derivados de investigacin ...................... .............................. 3.2. Intervenciones conductuales y cognitivo conductuales .................................. Tcnicas aversivas .......................................................................................... ...... Entrenamiento en conductas alternativas al consumo de alcohol ......................... Reorganizacin de contingencias ambientales ..................................................... Prevencin de recadas ......................................................................................... 3.3. La Psicoterapia Racional- Emotiva (PER) (TRE) ........................................... Resumen del proceso de la TRE en alcohlicos ................................................... 3.4. Grupos de Autoayuda y Alcohlicos Annimos ............................................... Caractersticas de los grupos de autoayuda .......................................... ............... Alcohlicos Annimos ......................................................................................... Doce puntos ............................................................................... ................... Investigacin ................................................................................................. Combinacin con otros tratamientos ........................................... ................. 3.5. Apoyo social .......................................................................................................... Orientacin y estrategias de utilidad de la terapia familiar en el tratamiento del alcoholismo ........................................................................ 3.6. Influencia sobre la eficacia de: ........................................................................... Duracin e intensidad del tratamiento .................................................................. mbitos de aplicacin .......................................................................................... Rgimen de internamiento ............................................................................ Tratamiento externo ...................................................................................... Rgimen de hospital de da ........................................................................... 3.7. Otras estrategias de intervencin: ..................................................................... Educacin sobre problemas de bebida ................................................................. Manuales de autoayuda ........................................................................................ 3.8. Maximizacin de la eficacia de tratamientos ......................... ........................... Variables predictoras prometedoras en el alcoholismo ........................................ p. 48 p. 48 p. 51 p. 52 p. 55 p. 56 p. 56 p. 57 p. 62 p. 63 p. 66 p. 71 p. 74 p. 74 p. 75 p. 75 p. 77 p. 77 p. 78 p. 80 p. 83 p. 83 p. 83 p. 84 p. 86 p. 87 p. 90 p. 90 p. 91 p. 93 p. 94

3.9. Propuesta de un programa de tratamiento ....................................................... Programa de tratamiento de problemas de bebida (PTPB) .................................. Caractersticas generales del programa ........................................................ Objetivos generales del programa ................................................................ Componentes de las cadenas de conducta utilizados en el anlisis funcional. ....................................................... ...................... Componentes del programa de tratamiento .................................................. Ordenacin de sesiones grupales segn su nivel de estructuracin .......................................................................................... Relaciones entre objetivos generales y sesiones grupales de tratamiento ........................................................... ..................... Variables que pueden dificultar la aplicacin del programa ........................

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3.10. Organizacin de la asistencia y prevencin .................................................... Algunas notas sobre el programa regional acerca de las Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo de la Comunidad de Madrid ........................... Organizacin general del programa ............................. ................................. Protocolo Tcnico de Atencin Primaria .....................................................

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4. CASO PRCTICO ............................................................................ ............. p. 114

1.1. Datos Bsicos ........................................................................................................ 1.2. Anlisis Funcional ........................................................................... .................... del origen ........................................................................................................ del mantenimiento ......................................................... ................................. A-B-C de las recadas ..................................................................................... 1.3. Objetivos ..................................................................... ......................................... 1.4. Plan Teraputico .................................................................................................. CONCLUSIN ............................................................... ........................................... ANEXO I .................................................................................................................... ANEXO II .............................................................. ..................................................... BIBLIOGRAFA ........................................................................................................ p. 114 p. 120 p. 120 p. 120 p. 121 p. 121 p. 122 p. 125 p. 127 p. 136 p. 150

INTRODUCCIN
Los datos epidemiolgicos varan de forma manifiesta segn las definiciones que se adopten u los mtodos para la recogida de informacin. La mayora de los autores establecen una incidencia que situara entre un 5 y un 10 por 100 el nmero de personas dependientes del alcohol. Las consecuencias negativas que genera as como su extensin a sectores de la poblacin antiguamente no implicados (mujeres y nios) han favorecido que en los ltimos aos los profesionales hayan dedicado un gran esfuerzo a la investigacin, creacin de documentacin, evaluacin y tratamiento del alcoholismo. Este inters se ve apoyado por el acuerdo general existente en el alto coste econmico que la sociedad soporta por los problemas directa o indirectamente derivados del alcohol, puesto que el alcohol ha sido asociado a una gran cantidad de problemas fsicos, psicolgicos o sociales, incluyendo enfermedades, accidentes violencia intencionada, desempleo, problemas matrimoniales, etc. El alcohol se trata de una sustancia de fcil adquisicin, barata, cultural y legalmente aceptada en la sociedad mediterrnea. Es ms segn lo que se sabe hoy en da, tomar una vaso diario de vino tinto durante las comidas, mejora el nivel de colesterol e inhibe la aparicin de la arteriosclerosis y de otras dolencias cardiovasculares. Es lgico, entonces, pensar que el alcohol en s mismo no es una sustancia maligna, sino que, segn el consumo que de l se haga podrn obtenerse beneficios o perjuicios. Se trata pues de que los profesionales y las personas interesadas en el problema establezcan una lnea divisoria entre el consumo adecuado y el abuso o dependencia, evitando al mximo las generalizaciones, alarmismos y exageraciones, armas saboteadoras de los mismos programas de prevencin.

Aunque se definir el trastorno ms delante de una forma ms precisa, podramos resumir, que cuando el sujeto presenta una prdida de control, y todas sus actividades comienzan a gravitar progresivamente en torno al consumo de alcohol estaramos tratando con una persona que tiene un comportamiento problemtico que interferir negativamente tanto en la salud como en su vida psicolgica, social y laboral. Expondremos brevemente las teoras explicativas.... que nos sern tiles tanto para dirigir la evaluacin como el tratamiento del alcoholismo. La etiologa del abuso de las sustancias psicoactivas se relaciona, en lneas generales con tres factores: las caractersticas farmacodinamicas de las drogas, el medio socioambiental y los rasgos de personalidad, y los procesos de aprendizaje a los que se ve sometida una persona en el transcurso evolutivo. En cuanto a la evaluacin, hemos nombrado algunos de los autoinformes, autorregistros y medidas fisiolgicas ms utilizadas en nuestro mbito, as como algunos de los instrumentos que evalan reas relacionadas o muy frecuentes en los problemas de alcoholismo. Nos parece importante recordar que la evaluacin no es simplemente un proceso aplicable al inicio de la terapia. Durante el tratamiento la evaluacin tiene una funcin motivadora y guiadora del proceso; sera como un control interno y diacrnico. El seguimiento de los pacientes alcohlicos se basa sobre la evaluacin despus del tratamiento. Podremos ver ms adelante lo importante de esta fase de la terapia al ser el alcoholismo un trastorno con una tasa de recadas tan alta que se podra conceptualizar como un trastorno crnico. Respecto al tratamiento, en el tercer apartado, hemos expuesto los puntos ms importantes de la intervencin farmacolgica, de los grupos de autoayuda, y de la importancia del apoyo social en el proceso teraputico. Nos pareca necesario poder obtener una visin completa y ms amplia de las tcnicas teraputicas, ya que los programas e intervenciones cognitivo conductuales incluyen en su mayora de los casos algn elemento de apoyo social, de referencia a grupos de autoayuda y por supuesto los pacientes suelen necesitar un tratamiento farmacolgico recetado por su mdico.

Para seleccionar las estrategias de intervencin ms utilizadas desde una perspectiva conductual hemos hecho un recorrido por la historia de la terapia conductual, exponiendo desde las primeras tcnicas aversivas, pasando por el entrenamiento en conductas alternativas, la organizacin de contingencias ambientales para llegar hasta la psicoterapia racional emotiva, en estos das en los que se enfatiza los aspectos ms cognitivos. Para ejemplificar lo que podra ser un programa de tratamiento completo y as ver la combinacin de las diferentes tcnicas antes expuestas, en el apartado 3.9. exponemos un programa grupal de tratamiento de problemas de bebida, as como un caso prctico, que ocupa el cuarto apartado, donde se podr ver un programa teraputico individual y personalizado. Con el fin de guiar las intervenciones hacia la mxima eficacia, hemos incluido algunos apartados 3.6 y 3.8 sobre la investigacin existente de la influencia de diferentes parmetros en la eficacia de los tratamientos. Por ltimo, nos hemos referido brevemente a la organizacin en estos momentos de la asistencia y prevencin pblica en Espaa.

DEFINICIN / DSM IV (Breviario)

Trastornos por consumo de alcohol: Dependencia del alcohol Abuso de alcohol

Dependencia de sustancias (alcohol) Un patrn desadaptativo de consuno de la sustancia (alcohol) que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: (1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a) el sndrome de abstinencia caracterstico del alcohol b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para evitar o aliviar los sndromes de abstinencia. (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. (6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (alcohol). (7) Se continua tomando la sustancia (bebiendo) a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (ej. continua ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera)

Abuso de sustancias (alcohol)

A.

Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por uno (o ms) de los siguientes tems por un periodo de 12 meses: (1) Consumo recurrente de sustancias (alcohol) que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa. (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (ej. conducir un automvil bajo los efectos del alcohol). (3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancias (alcohol).

B.

Intoxicacin por alcohol

A. Ingestin reciente de alcohol. B.

Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos

(sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol.
C.

Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus lenguaje farfullante incoordinacin marcha inestable nistagmo deterioro de la atencin o de la memoria estupor o coma

del consumo de alcohol:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) D.

los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia

de otro trastorno mental.

Abstinencia de alcohol
A.

Interrupcin ( o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el criterio A:
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

B.

hiperactividad autonmica (ej. sudoracin o ms de 100 pulsaciones) temblor distal de las manos insomnio nuseas o vmitos alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones. agitacin psicomotora ansiedad crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)

C.

Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, de otras reas importantes de la actividad del sujeto.

D.

Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

1. TEORIAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO:

1.1. TEORIAS PSICOLOGICAS Las teoras psicolgicas estudian la relacin existente entre los trastornos psicolgicos y el alcoholismo. Uno de los mayores problemas que se encuentran es el gran numero de diferencias psicolgicas entre alcohlicos. Otra dificultad consiste en establecer que caractersticas psicolgicas son previas al alcoholismo y cuales son consecuencia del mismo. Adems, hay que tener en cuenta lo difcil que resulta valorar los factores psicolgicos. A continuacin se presentara un repaso de las algunas de estas teoras:

Teoras del aprendizaje

Las teoras del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia a las sustancias psicoactivas mas que el estudio de los factores clsicos de la personalidad. El refuerzo en los seres humanos por consumir una droga es tanto farmacolgico (los efectos eufricos y desinhibidores, por ejemplo), como social (buscar la relacin y unin con otras personas, compaeros por ejemplo). Factores tales como la reduccin de la ansiedad o la depresin, el aumento en el reconocimiento social, la aprobacin por parte de los compaeros, el grupo de iguales, la puesta en practica de mayores habilidades sociales, o la evitacin del sndrome de abstinencia, pueden determinar, sin que sepamos el peso especifico de cada uno de ellos, la adquisicin y el mantenimiento de la sustancia adictiva. Asimismo, los estmulos neutros asociados con las drogas, que pueden ser de amplio rango (por ejemplo, las fiestas, los lugares de consumo, etc.), llegan a desencadenar el deseo o la conducta de consumir sustancias psicoactivas y explican en muchos casos la dependencia psicolgica y los procesos de recada ulteriores. Una nota comn a todos los sujetos dependientes de drogas es que las conductas adictivas acaban por estar controladas por reforzadores negativos (evitacin de algn tipo de malestar) mientras que la conducta de consumo de drogas en las personas no dependientes esta regulada, fundamentalmente por reforzadores positivos.

Ciertos hechos sociales promueven el aprendizaje de la ingesta de alcohol o del consumo de drogas. El consumo de alcohol por parte de los padres y sus actitudes sobre la bebida se reflejan en los hijos. Una conducta imitativa frente al alcohol y a las drogas tambin se desarrolla por la influencia de los compaeros del sujeto, especialmente por parte de aquellos que tienen una cierta capacidad de liderazgo. De hecho, la ingestin de alcohol (y/o de otras drogas) en la adolescencia funciona como un rito de iniciacin en el mundo adulto. En resumen, la disponibilidad tremendamente fcil y a un bajo precio de bebidas alcohlicas, as como el aprendizaje observacional que con frecuencia se inicia en la infancia, interactuan con las variables de aprendizaje sealadas anteriormente para explicar el slido anclaje de la dependencia psicolgica en el sujeto consumidor de alcohol y/o drogas. Por otra parte, el obtener alivio ante un estmulo emocional desagradable mediante un procedimiento qumico es una reaccin que se aprende con facilidad, especialmente cuando dicha conducta recibe la aprobacin de la cultura o subcultura en la que el sujeto desea integrarse. Teoras del refuerzo Estas teoras se basan en la premisa de que la gente empieza a beber, a abusar del alcohol, o siguen bebiendo porque el alcohol les produce satisfaccin , lo que es lo mismo, supone un refuerzo positivo. El refuerzo positivo podra ser la induccin de cambios psicolgicos agradables, la eliminacin de malestar, o la posibilidad de acceder a otras experiencias placenteras. Una variante interesante del refuerzo positivo es la posibilidad de conseguir alterar el nivel de conciencia, en cuyo caso, incluso las consecuencias negativas del alcoholismo se contrarrestan por el cambio en el estado de las cosas que supone. Mello ha estudiado esta teora con mucha profundidad. Bandura, Roebuck y Kessler, han realizado una detallada descripcin de la forma en que el principio del refuerzo positivo influye en el alcoholismo.

Se considera que el consumo de alcohol (no necesariamente el alcoholismo) es una pauta de conducta adquirida debido a las necesidades de los jvenes de imitar la conducta de los adultos. Entre los posibles refuerzos positivos que puede suponer el alcohol se encuentran: la aprobacin de los amigos, la mejora de las relaciones sociales, el alivio de las tensiones de un da de trabajo y la sensacin de independencia y poder que produce. Estos efectos no son independientes. Los efectos de refuerzo del alcohol dependen del tiempo y de la situacin especfica. El abuso del alcohol, al igual que su consumo, se considera un comportamiento adquirido. Desde un punto de vista psicolgico, el alcoholismo puede ser la respuesta a una tendencia autodestructiva servir para eliminar los recuerdos desagradables. Desde el punto de vista del conductismo, el alcoholismo puede ser el resultado de un proceso de aprendizaje en el que el individuo intenta destacar bebiendo de una forma diferente a los dems, con tragos largos tomando bebidas fuertes sin mezclarlas. El enfoque conductista ha aportado al tratamiento del alcoholismo, la teora de que lo aprendido se puede olvidar asocindolo a refuerzos negativos. El estudio de este tipo de tratamientos demuestra que para crear refuerzos negativos en el alcohlico resultan ms tiles los preparados qumicos que las corrientes elctricas, ya que los primeros producen una reaccin fsica de aversin a la bebida. Los mtodos conductistas resultan ms eficaces si se combinan con otras acciones, lo cual demuestra que en el alcoholismo influyen factores no conductistas tambin. Teora del aprendizaje cognitivo social Elementos principales y desarrollo de la teora: Una introduccin a la teora del aprendizaje social fue ya expresada por Bandura en sus tempranas y es sus posteriores formulaciones. Esta teora ha sido recientemente ampliada bajo la forma de la teora del aprendizaje cognitivo social y proporciona una anlisis comprensivo de los principios que gobiernan el desarrollo, el mantenimiento y la modificacin de la conducta humana. Se asuma que tanto la conducta normal, como la conducta anormal se pueden explicar por los mismos principios del condicionamiento clsico y operante. Sin embargo, eta teora va mas all, dado que enfatiza la importancia de los procesos simblicos, vicarios y autorreguladores de la conducta.

La teora del aprendizaje social que inicialmente consideraba que el aprendizaje ocurra experimentando los efectos de la conducta, tras la repetida asociacin de estimulo y respuesta, se ha sustituido por el aprendizaje de una relacin contingente entre estmulos condicionados y estmulos incondicionados. A su vez, esta relacin correlacional es considerada como una expectativa aprendida que puede ser mediada cognitivamente. A diferencia de las teoras tradicionales de la adiccin en las que el nfasis se pona en un proceso bioqumico incontrolable y al individuo se lo consideraba como vctima indefensa de los agentes qumicos y de la enfermedad, el modelo de aprendizaje social enfatiza los principios subyacentes con una orientacin mas adaptativa y no como mero organismo pasivo, aunque destaca la importancia de los posibles factores y condiciones predisponentes que modulan el aprendizaje y la conducta. Actitudes cognitivas tales como la anticipacin, la expectativa, la memoria o la historia de aprendizaje juegan un importante rol como determinantes de la conducta. Esta teora del aprendizaje cognitivo social incluye conceptos derivados de la teora del aprendizaje bajo la forma de condicionamiento clsico y operante as como otras variables que incluiran las normas culturales y otros agentes de socializacin como la familia o el grupo de iguales. Estos agentes son los que podran estar influyendo en el comienzo y el mantenimiento de las conductas de bebida entre la poblacin de jvenes. Entre los principios de la teora del aprendizaje social desarrollados acerca del consumo y abuso del alcohol, destacan los siguientes: 1. El aprendizaje de beber alcohol es una parte integral del desarrollo psicosocial y del proceso de socializacin en nuestra cultura. Sin embargo, la influencia de los agentes de socializacin puede que sea necesario pero no es suficiente para explicar el desarrollo del abuso del alcohol y la dependencia. 2. Las diferencias individuales (biolgicas o psicolgicas, heredadas o adquiridas) y los factores predisponentes pueden actuar junto con los agentes socializadores y las situaciones en el desarrollo del patrn inicial de consumo del alcohol.

3. Las experiencias directas con el alcohol son de gran importancia para que contine el desarrollo y la experimentacin con el alcohol. 4. En la medida en que cualquier factor predisponente interactiva con la demanda situacional actual, se sobrecarga la capacidad de afrontamiento efectivo y la percepcin de eficacia de la persona se vera disminuida siendo ms probable que se d mas el abuso del alcohol que el consumo propiamente dicho. La probabilidad de que contine el consumo de alcohol ser alta si el individuo es incapaz de aprender a desarrollar alternativas o habilidades de afrontamiento ms adaptativas. 5. Si el consumo se mantiene, la tolerancia adquirida hacia sus propiedades directas y reforzantes, actuaran para promover la ingestin de cantidades ms grandes y as obtener los mismos efectos que previamente se obtenan con cantidades ms pequeas. 6. Si el nivel de consumo aumenta y se mantiene a lo largo del tiempo, el riesgo de desarrollar la dependencia fsica y psicolgica aumenta, y en este punto, el consumo de alcohol puede ser reforzado negativamente mediante la evitacin de los sntomas de abstinencia. 7. Las consecuencias individuales y sociales de la bebida pueden incrementar el estrs y producir un circulo de interacciones negativas entre la persona y el medio en el que se encuentra. 8. La recuperacin depender de la habilidad de elegir y explorar formas alternativas de afrontamiento. En general, parece que las habilidades de afrontamiento en los acontecimientos de cada da y las formas especificas de habilidades de autocontrol se requieren para manejar la bebida de forma adecuada. Algunos trabajos, como los de Bandura en su teora de la autoeficacia, mantienen que la conducta es una funcin de los tipos diferentes de expectativas (de resultado y de autoeficacia). El mecanismo de la autoeficacia explicara, segn su teora, como los pensamientos afectan a la accin y como los patrones de conducta se seleccionan por los individuos. El concepto de autoeficacia hace referencia al juicio o percepcin acerca de las capacidades de uno mismo para ejecutar un curso particular de acciones requeridas al tratar de forma efectiva una situacin inminente. La expectativa de resultado, por su parte, es la expectativa de que algo va a ocurrir, si es desplegado un patrn de conducta

determinado. En realidad, son los efectos anticipados de una conducta, los que parecen importantes a la hora de determinar si esta conducta se realiza o no se realiza. En general, los individuos aprenden considerando las consecuencias de su consumo, a predecir los efectos del alcohol, al atenuar ste su malestar personal y disminuir su estimulacin fisiolgica, adquiriendo as una expectativa de resultado aprendida. Finalmente, los conceptos de ansia y prdida de control (centrales en el modelo de enfermedad)han sufrido recientemente criticas y ofrecen puntos de vista diferentes de los tradicionales. Actualmente son traducidos como los de miedo o ansiedad y conducta de evitacin. El ansia se define como un sistema complejo de respuestas interrelacionadas con componentes subjetivos, fisiolgicos, bioqumicos, y conductuales que en ocasiones estn parcialmente emparejados. El ansia es un conjunto de respuestas aprendidas que pueden ser extinguidas de la misma forma que las reacciones de miedo en los pacientes fbicos. Se rechaza as el punto de vista tradicional de que la bebida es automtica e involuntaria y que arrastra al sujeto bajo una poderosa demanda fsica a beber. Ms bien la persona desea y espera consecuencias especificas como lo son la reduccin de estados aversivos( por ejemplo, el estrs), o conseguir estados positivos. Es importante sealar que, adems de las expectativas sobre los efectos favorables del alcohol, el dependiente del alcohol, puede que experimente reacciones emocionales condicionadas de miedo ante estmulos que han sido asociados con estados anteriores a la abstinencia. El concepto de prdida de control es entendido desde esta perspectiva de una forma distinta. Desde esta teora se plantea que las consecuencias de una o ms bebidas en el alcohlico abstinente estarn en funcin no solo del esquema cognitivo de este, sino del contexto social en que la bebida ocurra y de las consecuencias especificas de reforzamiento propios de ese ambiente. El punto de vista de la teora de la enfermedad del alcoholismo, en el que una vez que se toma alcohol el ansia se incrementa y las demandas fsicas para el alcohol sobrepasan cualquier control cognitivo o voluntario ha ido perdiendo su protagonismo y tanto la bebida problema como la bebida no-problema se ven dentro del mismo continuo y como gobernadas por el mismo proceso cognitivo y las mismas leyes de aprendizaje.

Teora de la reduccin de la tensin Elementos principales y desarrollo de la teora

La teora de la reduccin de la tensin surge como aplicacin de la teora de la reduccin del impulso, y trata de esclarecer el papel reforzante que el alcohol parece desempear en los sujetos. El principal foco de atencin en lo que se refiere al alcohol ha sido los estados aversivos. Un estado aversivo, como por ejemplo, la ansiedad, es concebido como un impulso, en el que la reduccin de ansiedad juega un papel reforzador. La teora de que el alcohol reduce la tensin, definida sta como una clase de estrs, en el sentido de que mucha gente bebe para lograr este resultado, ha sido ampliamente propuesta como una explicacin de por qu muchas personas beben y algunos incluso, hasta el punto de la adiccin. En su formulacin inicial de la teora, Conger (1956) lo hizo en trminos de los principios del condicionamiento, esencialmente apelando a la teora de los dos factores de Mowrer referida a la conducta de evitacin. El efecto farmacolgico depresivo del alcohol se presupona que reduca el impulso subyacente del estado de ansiedad. Sin embargo, las formulaciones ms recientes sobre los efectos potencialmente reductores de la tensin del consumo de alcohol enfatizan el rol de los procesos cognitivos mediadores, proporcionando con ello puntos de vista alternativos ms coherentes y consistentes con la evidencia emprica actualmente disponible. La evidencia respecto a esta teora ha sido derivada desde distintos y variados mbitos. Uno de ellos ha sido el paradigma experimental del conflicto, e inicialmente la evidencia involucraba un modelo experimental puesto a prueba en animales. Y utilizando los paradigmas de escape y de aproximacin y evitacion, en el sentido de considerar que el alcohol reduca el miedo a travs de un mecanismo de evitacion. Sin embargo, ningn resultado experimental ha demostrado ser concluyente. El principal problema para obtener resultados definitivos parece ser de tipo metodolgico, por lo que los experimentadores han centrado gran parte de su trabajo en tratar de identificar

aquellos aspectos metodolgicos que pueden llevar a resultados discrepantes o inesperados. Una de las lneas de investigacin que ha tratado de verificar la hiptesis de la teora de la reduccin de la tensin en sujetos humanos, dentro de este mismo paradigma experimental del conflicto, fue iniciada durante la dcada de los aos 60 realizndose diversos estudios de laboratorio y concluyendo que si bien la conducta de miedo aprecia ser aliviada por el alcohol, no lo era en igual sentido que la activacin anatmica. Del mismo modo, otro estudio concluy que el alcohol no tenia efecto sobre la conducta de aproximacin a una situacin temida , aunque s que reduca el miedo autoinformado. En estos estudios se utilizaron diferentes procedimientos para comprobar el efecto del alcohol sobre la tensin, observndose que dichos procedimientos variaban en funcin de los sujetos sobre los que se comprobaba el efecto del alcohol y en funcin de mtodo de administracin del alcohol y la duracin de las sesiones. A travs de estos experimentos, el efecto del alcohol sobre las consecuencias emocionales parece inconsistente. As, mientras algunos estudios observan un aumento de las emociones positivas, otros autores, sealan que las consecuencias emocionales negativas son las que, en realidad, se incrementan, mientras que otros estudios sealan incluso que no se produce ningn efecto. En sntesis, parece que un numero considerable de factores pueden ser importantes en la determinacin del efecto del alcohol sobre los estados subjetivos, incluyndose, entre stos, la dosis de alcohol, el tiempo transcurrido desde la bebida, el estado de animo antes de la bebida, y las expectativas del sujeto en relacin con los efectos del alcohol. La conclusin ms general que se desprende de estos estudios es que el consumo inicial de alcohol tiende a producir reacciones afectivas positivas, pero con un mayor consumo, especialmente si este ocurre durante amplios intervalos de tiempo, se desarrollan ms las reacciones emocionales negativas. Sin embargo, estas reacciones afectivas concretas, que resultan de beber alcohol, dependen de un numero considerable de variables independientes.

Entre las principales variables consideradas en los diferentes estudios, las ms frecuentemente utilizadas han sido, la cantidad de alcohol administrada a los sujetos, la situacin, el sexo de los sujetos y sus caractersticas de personalidad. Con respecto a la cantidad, el efecto que produce la ingesta de alcohol en relacin con la respuesta de estrs no esta claro, y los resultados de muchos trabajos sobre las dosis bajas de alcohol parecen arrojar resultados inconsistentes Una importante consideracin acerca de la cantidad consumida de alcohol que frecuentemente aparece en las revisiones realizadas, hace referencia a l modo de consumir las bebidas alcohlicas. Si el alcohol se consuma en pequeas cantidades (una o dos bebidas) era ms probable que su efecto fuese el de producir sentimientos positivos, mientras que si se beba en grandes cantidades (tres o ms bebidas)era ms probable que se produjese sentimientos negativos. De igual modo y aunque no se aplica de hecho a los estados de tensin, al evaluar el estado de animo en general, los sujetos informan sentirse ms eufricos, felices y relajados con dosis bajas de alcohol, mientras que, con dosis altas, los mismos sujetos parecen incrementar la ansiedad y la depresin. Otra consideracin que parece desprenderse de los trabajos examinados esta relacionada con el contexto en que el alcohol se consuma. En este sentido, si el alcohol se consuma en una reunin agradable, donde la persona experimenta normalmente emociones positivas, el alcohol parece potenciar y mejorar estas emociones. Por el contrario, si el alcohol es administrado en el laboratorio en el que los sujetos toman el alcohol aisladamente, es ms probable que los sujetos experimenten un empeoramiento en su estado emocional. Otro aspecto importante hace referencia al sexo de las personas que ingieren alcohol. En los estudios (aun utilizando mtodos diferentes)se observa cmo la expectativa del estrs era ms inductora de estrs en mujeres que en hombres, mientras que los efectos farmacolgicos del alcohol, cuando stos estaban presentes, eran comparables en ambos sexos. Estos efectos pueden sugerir que los factores cognitivos podran ser los responsables de algunas de las diferencias observadas entre hombres y mujeres. En algunos trabajos se observ cmo, cuando las bebidas alcohlicas eran administradas a mujeres y a varones en un contexto similar a una fiesta o reunin

informal, los varones bebedores tendan a mostrar autoconceptos ms positivos al final de la reunin que al principio, mientras que las mujeres bebedoras se comportaban de forma ms negativa a lo largo de la reunin. Es posible que estas diferencias se deban principalmente a las distintas actitudes existentes en nuestra sociedad respecto a la bebida y respecto a los roles tradicionalmente atribuidos a ambos sexos. De igual forma, se encuentran diferencias en las mujeres estudiantes universitarias respecto a los varones estudiantes universitarios con relacin a los efectos esperados sobre el alcohol. Las mujeres esperaban con antelacin un menor efecto relajante en relacin con las bebidas alcohlicas. Finalmente, otra variable importante que frecuentemente ha sido analizada en algunos de los estudios examinados hace referencia a las caractersticas de la personalidad. En relacin con stas, las diferencias individuales parecen ser unos importantes predictores de los efectos de reduccin del estrs por parte del alcohol. En algunos trabajos se informaba cmo los estudiantes masculinos que presentaban caractersticas de personalidad similares a aquellas que manifestaban los alcohlicos (agresividad, impulsividad, conducta antisocial), tenan reacciones afectivas ms intensas que aquellos otros que no las presentaban. Y especficamente, cuando a los sujetos se les expona a una situacin estresante (shock o autodiscurso), aquellos sujetos con caracterstica parecidas a los futuros alcohlicos, reaccionaban con un nivel de estrs ms alto al beber alcohol, en trminos de respuestas cardiovasculares y respuestas de nivel de tensin, que los otros sujetos. Otras muchas variables han sido estudiadas en relacin con los efectos del alcohol. Entre ellas destaca la disonancia cognitiva, que es mas bien considerada como un estado de tensin, aunque no en trminos de conflicto. Parece ser que un estado disonante puede ser creado induciendo a los sujetos a discutir a favor de una posicin que es contraria a sus actitudes actuales. Cuando ello se hace, se experimenta una disonancia que se puede reducir cambiando las actitudes para que estas sean ms consistentes, siendo esto lo que parece ocurrir en los sujetos de control. Sin embargo, los sujetos que beban alcohol antes de medir el cambio de actitudes mostraban una cantidad reducida de cambio. Sin embargo, aunque el fenmeno parece cierto, no puede determinarse si el efecto del alcohol es mediado cognitiva o farmacolgicamente.

Por ltimo, es importante sealar que ni los estudios autoadministrados, ni el concepto de expectativa han obtenido conclusiones importantes, ya que aunque es cierto que las creencias acerca de loa efectos del alcohol causan variaciones en la conducta a pesar de la estimulacin farmacologa ostensiblemente idntica, y que esto podra explicar por qu el alcohol puede reducir la tensin para algunas personas y para otras no, los diseos de investigacin, a veces, no son muy precisos y no queda claro qu es lo que est siendo afectado por la manipulacin de la expectativa. De todos modos parece que las creencias acerca de los efectos del alcohol son adquiridas muy tempranamente en la infancia y son muy resistentes al cambio, y ello podra explicar aparentemente los resultados paradjicos. Algunas limitaciones: En primer lugar, parece que histricamente se ha puesto demasiado nfasis en las teoras de un solo factor, y ello se ha reflejado en los intentos para desarrollar nuevos enfoques tericos, como el del modelo de la autoconciencia y el modelo de la respuesta reductora de estrs, sin que se desprenda de ellas nada nuevo ni ninguna explicacin cognitiva que mejore las posibilidades de tratamiento de las conductas adictivas. En segundo lugar, una nueva limitacin de la teora podra derivar de los efectos farmacolgicos del alcohol en s mismo. En este sentido, cabe recordar que el alcohol es una droga que produce una amplia variedad de efectos, y que la reduccin de la tensin puede ser uno de los muchos motivos del consumo de alcohol y no el nico. En conclusin, aunque el alcohol puede reducir la tensin bajo determinadas circunstancias, puede tambin conllevar otras reacciones afectivas, de modo que aunque el alcohol puede incrementar las emociones positivas, tambin las emociones negativas podran, de igual forma, intensificarse. Aunque los dos principios de la teora de reduccin de la tensin, son ampliamente compartidos por los mismos alcohlicos, y por los terapeutas que los tratan, la teora de la reduccin de la tensin ha sido ampliamente criticada. Un considerable numero de estudios, como sealbamos anteriormente, han mostrado que el alcohol puede aumentar, disminuir o no afectar la tensin tanto en bebedores sociales como en alcohlicos. Sin embargo, este hecho no ha daado de modo importante la teora de reduccin de la tensin como se ha sugerido. La

teora presenta problemas solo en el sentido de que asume que el alcohol tiene un efecto invariante y automtico sobre el estrs. Sin embargo, tal afirmacin es injustificada y ni tan siquiera requerida por la teora de la reduccin de la tensin.

1.2. TEORIAS SOCIOCULTURALES El modelo sociocultural puede aplicarse al estudio de los aspectos histricos del abuso del alcohol, al estudio comparativo de la concepcin del alcoholismo en las distintas culturas, al anlisis del significado del alcoholismo y de la forma en que la sociedad lo fomenta, a la observacin de las estrategias adaptativas a las que recurren los alcohlicos, o al problema de las relaciones interpersonales de los alcohlicos. Las teoras socioculturales pueden relacionarse con los hbitos de la bebida, con los problemas surgidos gracias a ella, o con el alcoholismo. La mayora se han originado a travs de la observacin de las semejanzas y diferencias encontradas en grupos y subgrupos culturales. El diferente porcentaje de alcoholismo en dos poblaciones puede ser el resultado de factores culturales, pero es difcil de demostrar. Las teoras culturales pueden considerarse desde distintas perspectivas. En primer lugar es necesario especificar el tipo de cultura que se va a estudiar. Habr que saber si la teora es aplicable a cualquier sociedad, a una cultura especfica solamente o a un subgrupo dentro de una poblacin. A continuacin tendremos que determinar el aspecto del alcoholismo al que nos vamos a referir, ya sea a los motivos que arrastran a la bebida, a los problemas resultantes o al alcoholismo en s. A nivel supracultural Bacon opina que el alcoholismo aparece en las culturas que combinan la falta de indulgencia con los nios, la competitividad y una postura restrictiva de las actitudes de dependencia en los adultos. Otras teoras culturales y subculturales atribuyen el alcoholismo a las escasas expectativas de movilidad social, debidas a la incapacidad del individuo para aprovechar las oportunidades que ofrece la comunidad, lo cual puede generar frustraciones que empujen al alcoholismo. Una vez iniciado ste, quiz sean los factores

culturales los que determinen las consecuencias ms caractersticas de la enfermedad (por ejemplo, la prdida de control que presentan los anglosajones frente a la incapacidad de abstenerse de beber que presentan los Franceses debido a su costumbre de beber todos los das). Otra teora que se relaciona con las hiptesis de reduccin de las tensiones, vincula los ndices de alcoholismo con un supuesto grado de estrs cultural. Pero resulta muy difcil realizar medidas comparativas fiables del estrs entre distintos grupos o subgrupos sociales, controlando al mismo tiempo otros factores importantes (por ejemplo, genticos). La hiptesis que considera el papel del sexo en el alcoholismo y en los hbitos de bebida, incorpora parmetros culturales y psicolgicos. Desde este punto de vista, las costumbres sociales que prohiben a la mujer beber en pblico y tomar bebidas fuertes explican la menor incidencia de la enfermedad entre las mujeres. Las que muestran comportamientos sexuales ambiguos, que adoptan posturas masculinas en el trabajo, en la familia o en la escuela, parecen mostrar una mayor susceptibilidad al alcoholismo. Sin embargo, aunque las mujeres alcohlicas tienden a asumir roles masculinos, esto podra ser ms una consecuencia de una causa del alcoholismo. Ciertas teoras que estudian los motivos que inducen a la bebida, no necesariamente al alcoholismo, hacen hincapi en las experiencias de aprendizaje en la adolescencia. Las prcticas sociales que fomentan la bebida como una forma de comportamiento adulto, crean una especie de presin sobre el individuo, bien de tipo formal (compaeros de clase, de trabajo, etc.), bien de tipo informal (amigos). En este sentido tambin es importante el ejemplo de los padres, especialmente el de la madre. Sin embargo, la relacin del adolescente con el alcohol est marcada por otros factores, como el status socioeconmico, la pertenencia a grupos tnicos o el lugar de nacimiento, dado que todos estos factores suponen diferencias en cuanto a la frecuencia y cantidad de la ingestin de alcohol. Otra causa determinante del alcoholismo es la incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida diaria. Esto explica que entre los jvenes sea frecuente encontrar el alcoholismo asociado al consumo de otras drogas. Este hecho puede estar asociado a

sentimientos de alienacin social o familiar, pero es difcil determinar si estos sentimientos fueron el motivo del alcoholismo, o si, por el contrario, existen otros factores (rasgos psicolgicos o de personalidad, herencia gentica) que influyeron tanto en la aparicin del alcoholismo, como en los sentimientos de alienacin. Tambin se especula con que nuestra sociedad es demasiado permisiva con la publicidad de bebidas alcohlicas, lo que hace aumentar su consumo, y quiz el numero de alcohlicos. No existen datos fiables sobre este particular. La complejidad de estas teoras y sus posibles interrelaciones es evidente. Los enfoques socioculturales ponen de manifiesto aspectos muy importantes, pero a los que no se les pueden aplicar medidas preventivas. 1.3. TEORIA DE LA PERSONALIDAD Elementos principales y desarrollo de la teora: Los tericos de la personalidad han tratado de definir esta desde diferentes perspectivas, y aunque el numero de definiciones propuestas es muy amplio, a lo largo del tiempo ha habido principalmente dos enfoques en el estudio de la personalidad: uno, el enfoque intrapsiquico, y el otro, el enfoque diferencial. La definicin de Allport (1937)podra ejemplificar el enfoque intrapsquico, en el que la personalidad se define como la organizacin dinmica, dentro del individuo, de aquellos sistemas psicolgicos que determinan sus caractersticas de conducta y de pensamiento. El enfoque diferencial puede ser representado por Murray (1938) y conceptualiza la personalidad como una rama de la psicologa que principalmente hace referencia a las vidas humanas y a los factores que influyen en su curso, investigndolas diferencias individuales. Dentro de este enfoque, Cox (1988), desde un punto de vista mas conductual, define la personalidad como un patrn organizado de las caractersticas conductuales y emocionales de la persona que le distinguen de los dems.

Respecto a su relacin con el alcohol, los psiclogos que trabajan en el enfoque intrapsiquico han tratado a menudo de identificar las necesidades, los impulsos y los motivos que concurran para implicacin con el alcohol. Este enfoque es ejemplificado por diferentes psicoanalistas que han tratado de explicar las motivaciones inconscientes de los alcohlicos a la hora de utilizar el alcohol. Por su parte, los psiclogos que trabajan en la tradicin diferencial, se han propuesto identificar las caractersticas de personalidad que diferencian a los alcohlicos de los no alcohlicos. Ambos enfoques no son excluyentes, ya que en ultimo termino, la meta de ambas sera idntica y consistira en identificar aquellas caractersticas de los alcohlicos que son responsables del abuso del alcohol. Los tericos de la personalidad tienden a centrar sus investigaciones fundamentalmente en varios campos. En primer lugar han tratado de aclarar los antecedentes de la personalidad de los alcohlicos mediante tcnicas autobiogrficas. Se les pide a los sujetos que describan sus rasgos, es decir, como eran antes de convertirse en alcohlicos. Una de las principales desventajas de este enfoque retrospectivo es que est sujeto a distorsiones de memoria por parte de los informantes. Aunque tambin hay que destacar que el enfoque ha generado importantes hiptesis que fueron posteriormente comprobadas, generando un amplio numero de estudios al respecto. Un segundo grupo de estudios se ha centrado en analizar las caractersticas de la personalidad de los alcohlicos, bien utilizando datos de archivo (mtodos longitudinales), bien revisando datos de informes sobre la personalidad de los alcohlicos, o bien a travs de los estudios de sujetos de alto riesgo (hijos biolgicos de alcohlicos varones, o bebedores jvenes). Por medio de ellos se trataba de analizar las caractersticas de alcohol, aunque esto Tambin conlleva inconvenientes, ya que a veces no se incluyen resultados de tests estandarizados, o se omiten diversos datos que hacen referencia a la informacin topogrfica d la conducta de bebida. personalidad ms relevantes de los sujetos con dependencia al

En tercer lugar, muchos otros estudios han tratado de analizar los efectos del consumo y abuso de alcohol sobre la personalidad de los sujetos. Segn esta teora, el rol desempeado por las caractersticas de personalidad ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. Unas veces se ha considerado como que no afectaba nada al alcohlico, y otras, en cambio, ha pasado a ser la causa exclusiva del alcoholismo. Por ultimo, dichas caractersticas de personalidad pasaron a ocupar un rol tan relevante en la etiologa del alcoholismo como los factores biolgicos, los factores psicolgicos o las influencias ambientales. Ya en la dcada de los aos 40 y 50 aparecieron varias referencias el concepto de personalidad alcohlica. En estos trabajos se sugera la idea de que los alcohlicos tenan una personalidad nica, y que sta era una razn suficiente para que el alcoholismo tuviera lugar. En contraste con el punto de vista anterior de comienzos de siglo (en el que el alcoholismo no estaba relacionado con la estructura de la personalidad), esta personalidad alcohlica atribua a la personalidad la causa exclusiva del alcoholismo. De acuerdo con el punto de vista psicoanaltico, la personalidad desempeaba un papel importante en la etiologa del alcoholismo. El alcoholismo, para esta teora, era causado por los trastornos de la personalidad premrbida, y los alcohlicos deberan realizar cambios importantes y fundamentales en su personalidad para que el tratamiento tuviera xito. Un nuevo nfasis sobre los factores de personalidad y el concepto de personalidad alcohlica tuvo lugar durante los aos 40. El desarrollo y evolucin del alcoholismo se explicaba entonces como fruto de los conflictos inconscientes originados durante la infancia temprana, bajo la forma de fijaciones o regresiones en los estadios psicosexuales pregenitales: oral, anal y flico. De los alcohlicos fijados oralmente en su infancia emergan varias caractersticas de personalidad como la dependencia, la inmadurez, la baja tolerancia a la frustracin y la incapacidad de demorar las gratificaciones, entre otras. Otra explicacin, menos relevante pero tambin presente en las teoras psicoanalticas, es que los alcohlicos masculinos se caracterizan por sus tendencias homosexuales. Es frecuente encontrar referencias en la literatura que sealan que

muchos alcohlicos tienen dificultades sexuales, incluyendo dificultades en su orientacin sexual. Otras interpretaciones psicoanalticas, como la defendida por Menninger (1938), constituyen una variante de la fijacin oral, que considera que a causa de sus frustraciones orales, los nios enfurecidos con sus padres, pero incapaces de expresar sus impulsos hostiles, los dirigen hacia ellos mismos, y as el alcohol puede desempear una doble funcin: la de permitir a los alcohlicos gratificar sus ansias orales y gratificar sus tendencias autodestructivas. Paralelamente, con el fin de identificar estas caractersticas de personalidad, se desarrollo un amplio repertorio de pruebas que incluan desde los tests proyectivos, tales como el Rorschach, a los tests objetivos, tales como el MMPI, y una variedad de tests de percepcin e interaccin de la personalidad, con el fin de distinguir aquellas caractersticas de la personalidad de los alcohlicos que eran diferentes de los no alcohlicos. Sin embargo, los intentos por identificar la naturaleza de una nica personalidad alcohlica han resultado infructuosos. En realidad, no se ha llegado a un acuerdo sobre la naturaleza exacta de la personalidad del sujeto alcohlico, ni incluso, a si esta exista realmente. El debate todava continua aunque ha sido gradualmente reemplazado por la propuesta de varios subtipos de personalidad que ayudan a explicar el alcoholismo en diferentes personas en particular. Durante los aos 60 se introdujeron cambios importantes en la investigacion acerca del alcohol y el alcoholismo. En este sentido, mientras que la investigacin en el mbito de esta teora trataba de administrar gran cantidad de pruebas psicolgicas, en un intento de identificar las caractersticas nicas de los alcohlicos, la nueva lnea de investigacin enfatizaba, mediante tcnicas experimentales, las motivaciones de las personas hacia la bebida frecuentemente se sealaba, dentro de la teora del poder, al alcohol como incrementador de poder, considerndose ste como la principal expectativa del alcohol. As, se trataba de explicar por qu los bebedores varones manifestaban su necesidad de sentirse poderosos dado que haban sido socializados para creer que deban ser poderosos y en ese sentido la bebida constitua una actividad que les ayudara a satisfacer su necesidad de poder. Posteriormente, esta misma teora ha sido generalizada por Wilsnack (1974) a las mujeres.

Se ha tratado de comprobar las hiptesis formuladas por esta teora mediante algunos instrumentos, entre ellos, el test de apercepcin temtica (TAT). En un estudio llevado a cabo por Wilsnack (1974), se registr de todos los sujetos, las fantasas producidas antes y despus de haber bebido en el contexto de una reunin. Los resultados indican que mientras los varones se imaginaban a s mismos despus de haber bebido, en posicin de poder, y de poder ejercer un control sobre los dems, la naturaleza de este efecto dependa de la cantidad de alcohol consumida. Es decir, cuando el alcohol se consuma en pequeas dosis, se aumentaban las fantasas acerca del poder o del control altruista sobre otras personas, como, por ejemplo, estar en posicin de ayudar o ensear, mientras que si se tomaba en grandes cantidades, las fantasas que aumentaban eran las de carcter sexual o agresivas. Sin embargo Wilsnack no encontr ninguna evidencia que confirmase que el alcohol aumentase estas fantasas en las mujeres. En este sentido, se encontr que incluso la frecuencia de fantasas por parte de las mujeres acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente masculinas disminua, al tiempo que pareca que aumentaba la frecuencia de fantasas acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente femeninas. De nuevo, las diferencias en cuanto al sexo siguen estando presentes en el mbito de esta teora. Otros autores (Rotter, 1966) formulan su teora sobre el control como una teora de la expectativa, en la que el control interno, versus el control externo, hacia referencia a las expectativas sobre las probables fuerzas del control de contingencias. Los enfoques actuales en esta teora permanecen bsicamente idnticos en relacin con su punto de vista inicial. Aunque actualmente se concede gran nfasis al funcionamiento del ego de los sujetos alcohlicos (y otros consumidores de drogas), aspecto ste que previamente no se haba tenido en cuenta, postulndose que daos producidos en la estructura del ego o los conflictos narcisistas acerca de la autoestima, la autovala, el poder, etc., seran los que predisponan al alcoholismo. La recada es vista desde esta teora como una recurrencia de la crisis. Generalmente estas crisis son consideradas como el punto en el que convergen los conflictos y los defectos, junto con una particular situacin externa y con la

disponibilidad de lo que parece ser la solucin a los mismos, el alcohol. En tales crisis, la bsqueda narcisista comienza y las posibilidades de intervencin desde un punto de vista teraputico son escasas y no se plantean. Algunas limitaciones: An cuando esta teora ha tenido gran difusin entre los clnicos, no obstante son muchas las objeciones realizadas acerca de la interpretacin del alcoholismo desde un punto de vista psicoanaltico. Lang (1983)sintetizaba estas objeciones sealando, en primer lugar, que generalmente se ha actuado bajo el supuesto que las dificultades de personalidad estn en la base del alcoholismo, premisa sta que se ha postulado incluso antes de disponer de datos de observacin de datos obtenidos con alcohlicos. Por otra parte, los datos que los psicoanalistas han reunido acerca de la personalidad de los alcohlicos pudieran muy bien estar sesgados, ya que estos datos eran recogidos retrospectivamente de personas alcohlicas con trastornos actuales, y eran obtenidos en el contexto de las sesiones de psicoterapia individual. En tercer lugar, no hay que olvidar que el psicoanlisis es visto como una teora no cientfica, ya que los conceptos psicoanalticos son difciles, si no imposibles de operativizar, y no ha sido posible por ello comprobar su validez. Finalmente hay que sealar que dados los repetidos fracasos por encontrar una personalidad que correlacionase con los problemas con el alcohol, el foco primitivo de investigacin caracterizado por la bsqueda de esta personalidad alcohlica entre las personas clnicamente diagnosticadas como alcohlicas, ha dejado de considerarse como un objetivo viable. Los problemas del alcohol no pueden ser atribuidos a una sola causa (el alcohol como algo demonaco, una personalidad alcohlica, o la enfermedad del alcoholismo), sino a diversas variables que interactuaran en el desarrollo de los problemas del alcohol. En una reciente revisin de la teora de la personalidad, se concluye que los factores de personalidad pueden ser considerados como antecedentes, como concominantes y como consecuentes del uso y abuso del alcohol, pero que, sin embargo, estos factores de personalidad interactuaran con determinantes biolgicos (tales como la posible reactividad bioqumica heredada por parte de la persona hacia el alcohol), con los

factores ambientales (tales como la presin hacia la bebida) as como con otros determinantes socioculturales (tales como las actitudes acerca de la bebida) que son propios de la cultura en la que el bebedor vive. Otras teoras importantes que cabe destacar son las siguientes: Teoras psicopatolgicas

A. En aquellos pacientes considerados como alcohlicos neurticos, la historia clnica descubre siempre que antes de convertirse en bebedores presentaban ya trastornos de personalidad. Los rasgos ms constantes pueden agruparse de la siguiente forma: inmadurez afectiva, incapacidad para asumir responsabilidades, incapacidad para superar las dificultades y establecer contactos sociales efectivos, deseo de evasin, pasividad, dependencia y ansiedad. Segn estas teoras, se trata realmente de sntomas conflictivos neurticos cuyo desglose por los diferentes autores, y, segn el modo de abordarlos, pueden esquematizarse de la siguiente forma: a. Trastornos de asexualidad. b. Las condiciones anormales de educacin resultantes de un clima familiar anmalo. c. Otro enfoque posible sera el estudio de los mecanismos psicolgicos, estudio integrado por cinco tendencias que de forma aislada o asociados, abocaran a la dependencia. Estas son: imitacin, compensacin, derivacin, autoagresividad e impulsividad mrbida.

B. En 1951, Wexberg distingue entre factores patognicos funcionales y factores patoplsticos constitucionales. Se hallaran en intrincada convivencia y las caractersticas patoplasticas seran muy influenciables por los factores del medio. El mecanismo patognico invocado estara constituido por una tolerancia

anormalmente baja para las frustraciones. Ello no sera especfico de la personalidad pre-alcohlica sino que estara tambin en diferentes tipos de neurosis psiconeurosis, pero combinado con los factores patoplsticos, en circunstancias propicias, hara que se adquiriera el alcohol como sntoma y despus como enfermedad. Estudiando los mecanismos de produccin de apetencia por el alcohol, Ullman seala que los factores psicolgicos no bastan por s solos y exigen tres condiciones para que tal dependencia se establezca: 1. Motivacin emocional intima en relacin con las significaciones culturales del hecho de beber. 2. Haber bebido en situaciones de estrs. 3. Ingestin cuantitativamente suficiente de alcohol para producir un efecto sedante que relaje las tensiones. Teoras fisiopatologicas A. TEORIA ALERGICA: Representa la ms antigua tentativa de explicar el alcoholismo. Postula la presencia de un factor humoral especifico, aunque no determina que es lo que sensibilizara al enfermo. Esta teora fue rechazada por no haberse podido objetivar. En la actualidad, se ha retomado esta teora debido a los avances de la bioqumica. Hay mltiples razones que exigen una reconsideracin no como una enfermedad alrgica pero s como sensibilizacin consecutiva de una disregulacin metablica generadora de la Dopamina.
B. TEORIA GENETROTROFICA:

Un dficit nutricional inicial, relacionado con factores hereditarios y del medio seran los responsables del alcoholismo. Esta hiptesis no ha sido demostrada empricamente.

C. J.J.SMITH:

Considera el alcoholismo como una enfermedad metablica especial vinculada a un dficit corticosuprarrenal consecutivo a un trastorno hipofisario por defecto. Teora que ha tenido muchos errores metodolgicos. Esta teora no ha sido demostrada empricamente.
D. HERENCIA Y ALCOHOLISMO:

Tras muchas hiptesis se lleg a la conclusin de que si exista una conexin, sta era slo relativa y que difcilmente podra desglosarse de la trascendencia de factores sociales y ambientales.

1.4. TEORIAS TRANSACCIONALES Estas teoras gozan actualmente de bastante popularidad. A grandes rasgos se basan en la hiptesis de que el inicio del alcoholismo y su persistencia se deb a en problemas de comunicacin, que se agudizan conforme la edad avanza. Tal como seala Steiner, es como si el hecho de emborracharse fuera un juego en s mismo que sirve de refuerzo positivo al alcohlico. Segn esta teora, el alcoholismo es una forma de interaccin entre el alcohlico y su familia, que utilizan el alcohol y sus consecuencias como una excusa para su comportamiento. Como resultado, pueden producirse una serie de mensajes con doble sentido (por ejemplo, se le dice al alcohlico que no beba pero se deja cerveza en la nevera), se delegan las responsabilidades familiares y siempre se cuenta con una excusa vlida (por ejemplo, lo hice porque estaba borracho). De esta forma, se crea un circulo vicioso que refuerza el consumo de alcohol. Por esto, una de las consecuencias paradjicas es que cuando el alcohlico deja de beber, el ncleo familiar pierde cohesin y es necesario establecer nuevas reglas para que dicha familia pueda sobrevivir.

1.5. FACTORES BIOLOGICOS Antes de comenzar con las hipotesis planteadas en este apartado hay que advertir el peligro de intentar establecer relaciones causa-efecto, ya que las diferencias fisiolgicas entre alcohlicos y no alcohlicos pueden ser consecuencia de la ingestin prolongada de alcohol, y no su causa. Los enfoques etiolgicos se dividen en aquellos que estudian los cambios fisiolgicos y en los que se ocupan de factores genticos. Alteraciones fisiolgicas: Los alcohlicos presentan muchas alteraciones fisiolgicas, lo cual no es sorprendente si consideramos los efectos del alcohol sobre todo el organismo y el deterioro que produce la ingestin prolongada de alcohol y una dieta deficiente. Una de las hiptesis ms interesantes se refiere a la posibilidad de que el alcoholismo induzca en el cerebro de ciertos individuos la produccin de una sustancia similar a la morfina, la cual, a su vez, sera responsable de la adiccin alcohlica. Segn esta teora el acetaldehdo (principal producto resultante de la descomposicin del alcohol) induce, en presencia de una catecolamina, la formacin de un grupo de sustancias, las tetrahidroisouinolinas (THQ), o bien reacciona con la serotonina para dar un beta-carbolino como el salsolinol. Los datos experimentales parecen confirmar esta teora, ya que la ori a de los n alcohlicos contiene salsolinol, lo que indica que estas sustancias se pueden sintetizar in vivo. Adems, la experimentacin animal demuestra que la inoculacin de pequeas dosis de estos compuestos en el cerebro inducen a beber alcohol a los animales que antes rechazaban incluso las mezclas ms diludas. Sin embargo los datos existentes en la actualidad nos permiten confirmar que esta reaccin se produzca a niveles significativos en los seres humanos. No obstante, esta teora ha servido para impulsar la investigacin en el mbito bioqumico en relacin con las causas del alcoholismo.

Ultimamente ha aparecido una teora que se basa en la observacin de que los alcohlicos presentan alteraciones en el metabolismo de los azcares. Despus de muchos aos de beber, los alcohlicos pueden presentar trastornos hepticos y pancreticos que, a su vez producen alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Los anlisis ponen de manifiesto dichas alteraciones, pero no es posible demostrar su relacin con el inicio del alcoholismo. Para verificar esta hiptesis sera necesario estudiar a un grupo de pre-alcohlicos y examinarlos antes de que empezaran a abusar del alcohol. Los datos preliminares no revelan diferencias entre los hijos de alcohlicos y los grupos control en cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono. Se han propuesto otras teoras. Ciertos investigadores han sealado las alergias alimentarias como posibles responsables del desarrollo del alcoholismo. De nuevo, surge la cuestin de que en los alcohlicos crnicos la reaccin alrgica al alcohol o a sus derivados puede ser consecuencia del consumo abusivo de alcohol y no su causa inicial. Las insuficiencias endocrinas tambin han sido objeto de especulacin etiolgica: por ejemplo, las insuficiencias adrenales detectadas en los alcohlicos. Pero no se puede afirmar que sean su causa por el mero hecho de aparecer relacionadas con l. El problema de los planteamientos biolgicos que acabamos de citar radica en que tienen que ser evaluadas en los alcohlicos crnicos cuando es imposible establecer una relacin causa-efecto. Sin embargo, constituyen reas de estudio muy importantes para el futuro y, si es posible, habr que aplicarlas a individuos jvenes con predisposicin al alcohol pero an no alcohlicos. Factores genticos: La relativa facilidad con que se pueden estudiar las posibles influencias genticas en el alcoholismo y la gran cantidad de investigaciones al respecto permiten tratar estas hiptesis de forma ms amplia que las anteriores. Nunca se ha podido probar que los factores genticos sean la causa nica del alcoholismo pero s que parecen ser una factor coadyuvante.

Modelo medico
El alcoholismo es una enfermedad en la que se distinguen cuatro fases consecutivas: prealcohlica prodrmica, decisiva y crnica. La conceptualizacin del alcoholismo como una enfermedad permite centrarse en las complicaciones mdicas que trae consigo el alcoholismo. Sin embargo, da lugar a todos los problemas propios de considerar los trastornos mentales como enfermedades: El sujeto es un paciente (rol pasivo). La sociedad queda libre de toda responsabilidad ante el problema, el individuo es el nico culpable. Este modelo incluye los conceptos de: ansia: deseo de consumir alcohol. prdida de control: incapacidad para resistir el deseo de consumir (consumo compulsivo continuo). El consumo de una copa provoca un incremento del ansia que a su vez da lugar a la prdida de control voluntario del sujeto sobre el alcohol.

1.6. MODELO DE PREVENCION DE RESPUESTAS

Se entiende por recada: el restablecimiento, despus de un periodo de abstinencia, de la conducta adictiva, de los pensamientos y de los sentimientos. La recada no es un indicador de la motivacin que tiene un sujeto hacia el abuso d e alcohol sino que se define como una falta que puede corregirse. Marlatt (1993) crea un programa de autocontrol diseado para ensear al sujeto a anticipar y afrontar las conductas de recada en el marco del cambio de las conductas adictivas.

En resumen, se han aplicado multitud de enfoques para tratar los diferentes aspectos del comportamiento de los alcohlicos. Aunque todas estas teoras tienen su fundamento y probablemente nos hayan ayudado a entender mejor el problema, no lo explican en su totalidad. Este conjunto de teoras vuelve a poner de manifiesto la dificultad que supone determinar la etiologa del fenmeno y las mltiples interrelaciones que existen entre los factores causales, de forma que no consiguen determinar una causa nica del alcoholismo.

2. EVALUACIN DEL ALCOHOLISMO

A la hora de evaluar el alcoholismo, de una forma adecuada, nos encontramos con mayores dificultades que al evaluar otro tipo de trastornos. Algunas de las razones que hacen aumentar las dificultades, son: Excepto en fases muy avanzadas, la frontera entre el trastorno clnico y la normalidad no siempre esta clara. La negacin del trastorno (en forma de ocultacin, mentiras..) es un aspecto nuclear del mismo. Generalmente este tipo de pacientes acuden a consultas no especializadas (Mdico de empresa, mdico de familia...) con personal sin formacin especifica en este mbito. Sin embargo, el diagnostico del alcoholismo y de sus complicaciones en fases avanzadas del mismo, es relativamente sencillo para el clnico. A la hora de hacer la evaluacin a un sujeto, que posiblemente tenga problemas de ingesta excesiva de alcohol, no solo debemos centrarnos en la evaluacin del nivel de alcohol ingerido, situaciones, antecedentes, consecuentes... sino que debemos evaluar aspectos como las habilidades de afrontamiento, expectativas de autoeficacia, habilidades asertivas, habilidades de resolucin de problemas, reas afectadas ( bio psico-sociales) ... Debemos conocer no solo la morfologa y funcionalidad del consumo de alcohol, sino tambin las reas que se han visto afectadas, y los aspectos del entorno y del sujeto que puedan afectar o verse afectados, con el fin de determinar si son o no conductas problema, variables a modificar, o si son puntos de apoyo o de partida para el proceso rehabilitador La evaluacin global del alcoholismo dadas sus dificultades y complejidad va a necesitar no solo de multitud de mtodos: autoinformes; entrevistas; medidas de autoobservacin; autorregistros diarios, semanales o mensuales; medidas fisiolgicas; test de laboratorio... sino tambin de varias fuentes de informacin: paciente, familia. Es imprescindible una evaluacin bio- psico- social, desde un equipo multidisciplinar

2.1. EVALUACIN INICIAL

- Evaluacin referida al consumo en s mismo

Los autoinformes Dentro de este apartado incluimos las entrevistas estructuradas, los cuestionarios e inventarios para medir el grado y diversidad de consumo, circunstancias del mismo, caractersticas personales, actitudes, motivacin.... - Los test o cuestionarios que presentamos a continuacin estn especialmente indicados para la deteccin del problema y conocer su severidad Cuestionario breve de alcoholismo -CBA (Feurlein, 1977) Cuestionario autoadministrable que consta de 22 tems, con dos posibilidades de respuesta. Tiene una significacin especfica para grupos grandes de poblacin , presumiblemente sana. No se establecen niveles diagnsticos, solo hay un punto de corte, que indica alcoholismo o no alcoholismo. Cuestionario de Alcoholismo de Cage (Ewing y Rouse, 1970) Es un cuestionario breve , que tan solo consta de cuatro tems, referidos a la idea de dejar de beber, la molestia de las crticas, ,sentimientos de culpabilidad y necesidad de beber por la maana; segn la redaccin original los tems son: 1. He pensado alguna vez que deba dejar de beber? 2. Le molesta que alguien le critique por beber? 3. Se ha sentido alguna vez culpable por beber? 4. Se ha tomado alguna vez una copa nada ms levantarse por la maana para clamar los nervios o superar la resaca? En caso de respuestas afirmativas se debe aclara el marco temporal de las mismas. (Graa., 1994) Esta especialmente indicado en los grupos de poblacin mdica, es decir, en aquellas personas que por motivos acuden a un servicio mdico. En estos casos puede ser de inters detectar o confirmar un alcoholismo intuido. (Roa, 1995)

Test de Alcoholismo de Munich MALT Consta de 34 tems relativos a sntomas y problemas que pueden aparecer en relacin con la ingesta de alcohol. Para su contestacin se utiliza una eleccin de si/no. Esta formado por dos partes: una objetiva y otra subjetiva: a) Primera parte. MALT-O (Parte objetiva). Es realizada por el profesional y esta compuesta por 7 tems que recogen la informacin relativa a las consecuencias del consumo, a la cantidad consumida y a la bsqueda de ayuda previa por parte de algn familiar. b) Segunda parte. MALT-S (Parte subjetiva). Autoaplicada esta compuesta por 27 tems que hacen referencia a determinados sntomas fsicos (temblores, nauseas), problemtica laboral personal, pautas de bebida, culpabilidad, efectos negativos del alcohol... La puntuacin total de la prueba se obtiene sumando ambas valoraciones, tenindose en cuenta que las puntuaciones positivas de la parte objetiva se multiplican por 4. Una puntuacin de 6-10 denota sospecha de alcoholismo o riesgo alcohlico. Una puntuacin por encima de 11 ser indicativa de alcoholismo. Como se puede observar, los test CBA, CAGE y MALT, no se excluyen entre s, sino que se complementan.
Aplicacin diferencial de los cuestionarios diagnsticos de alcoholismo. (Roa, 1995)

POBLACIN GENERAL

POBLACIN MDICA

Chequeos Servicios mdicos de empresa Hospital general

CBA

CAGE 2 o ms respuestas positivas

5 o ms puntos

POBLACIN PRESUNTAMETE ALCOHLICA

M.A.L.T.

Test de Discriminacin alcohlica de Michigan MAST (Selzer, 1971) La prueba consiste en un breve autoinforme que recoge informacin acerca del consumo y de las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, as como la problemtica familiar, laboral, fsica, legal, laboral, tratamientos recibidos anteriormente, la perdida del control... Consta de 25 tems valorados como verdadero / falso, pudiendo ser utilizado, de igual modo como una entrevista estructurada (de unos 15 o 20 minutos). El rango de puntuacin va de 0 a 53; considerndose un puntuacin por encima de 5 como representativa de alcoholismo, representando este punto el corte tradicional. Se han presentado versiones abreviadas de 10 tems: BMAST, Pokorney, Miller y Kaplan, 1972; de 13 tems: SMAST, Selzer, Vinokur y Van Rooijan, 1975. Tambin han aparecido formas autoaplicadas como: SAAST, Morse y Hurt 1980) y el SASSI Davis, Hunt, Morse y OBrien, 1987. Algunas de las crticas hechas a esta prueba y sus variantes han sido: los tems no delimitan la problemtica a un tiempo determinado, y muchas veces la implicacin de algunos de estos problemas presentes en el pasado no persisten en la actualidad muchos autores consideran que el punto de corte es muy bajo, por lo que sugieren puntos como: 12 (Jacobson y otros, 1980). ( Graa, 1994) - Entrevista estructurada Perfil global del bebedor - CDP (Marlatt y Miller, 1984). Entrevista estructurada que requiere un inversin de tiempo de 45 a 60 minutos. Esta diseada para integrarla en un programa teraputico conductual con alcohlicos y para evaluar y predecir el fenmeno de la recada.(Roa, 1995) Consta de 88 tems , que se agrupan en : a) Informacin demogrfica (Edad, residencia, status familiar, status laboral, historia educativa) b) Datos referidos a la historia de bebida (Historia de consumo, hbitos de bebida familiares, patrn actual de bebida, nivel de consumo, historia del patrn, problemtica relacionada con el alcohol, contexto de bebida y otras conductas asociadas, preferencias de bebida e historial mdico)

c) Aspectos motivacionales (Razones de su bebida, efectos de la bebida y otros problemas personales asociados al consumo, motivacin para el tratamiento) La ltima parte de la entrevista se diseo para que los sujetos participasen en la elaboracin de sus propias metas de bebida, evaluando la probabilidad de conseguir el objetivo propuesto y describiendo cmo podras afectarle el fracaso. El contenido de la entrevista combina el autoinforme directo con otras preguntas abiertas que requieren alguna elaboracin por parte del sujeto (Cmo definiras el alcoholismo?) Tambin incluye al Test de discriminacin de alcoholismo de Michigan (MAST), como indicador de la severidad y extensin de los problemas asociados ala bebida; y el PH como indicador de la severidad de la dependencia fsica del alcohol. Actualmente algunos inconvenientes de la prueba referidos a su larga extensin y excesiva duracin han sido superados con la elaboracin del Brief Drinker ProfileBDP-,Miller y Marlatt, 1987, el cual requiere menos tiempo de aplicacin y facilita igualmente la informacin relevante. - Inventario sobre el Uso del Alcohol (AUI) En su primera versin (Horn, Wanbreg y Foster, 1983), consta de 147 preguntas de eleccin mltiple y propone la idea de una etiologa mltifactorial y un nmero de sndromes de alcoholismo. (Puede emplearse como pauta estructurada de entrevista) Se considera que el alcohol proporciona una variedad de efectos diversos, y dado que la bebida ocurre con un multitud de patrones diferentes , el consumo excesivo origina una amplia variedad de problemas, al igual que el mal uso y el abuso del mismo. Estos tres aspectos , beneficios, estilos y consecuencias, interactuan y producen diferentes constelaciones de las causas, sntomas y caractersticas siendo estas ltimas representativas de diferentes predisposiciones precipitantes y factores permanentes que requieren diferentes enfoques de tratamiento. Su principal utilidad corresponde a la asignacin individual de tratamientos diferenciales adecuados. Actualmente esta disponible una versin abreviada: AUI-R, el cual consta de 228 tems de eleccin forzada y constituye un cuestionario de autoinforme pertinente para una administracin individual o en grupo que puede ser aplicado desde los 16 aos. El tiempo de aplicacin varia entre 40-60 minutos. El cmputo del mismo puede realizarse manualmente o con ayuda de un ordenador.

La prueba se compone de 17 escalas principales, 6escalas secundarias y una escala de tercer orden de alcoholismo general. Las 17 escalas principales se reorganizan entorno a cuatro aspectos principales: 1. Beneficios. Razones de la bebida: para mejorar la sociabilidad, disminuir los sentimientos de inferioridad... 2. Estilos. Patrones de bebida: sociales, de alterne, compulsivos. 3. Consecuencias. Efectos negativos: agresividad, irritabilidad, autolesiones... 4. Preocupaciones y conocimientos: disponibilidad para aceptar ayuda, conciencia de su problema. Algunos autores (Horn y otros, 1987; Wanberg y Horn, 1987) recomiendan el anlisis de los beneficios, de los estilos, de las consecuencias y de las preocupaciones, en una interpretacin teraputica y etiolgica, ms que en una bsqueda de las escalas aisladas. Consideran que llevarlo a cabo posibilitara el desarrollo de tipologas, alcoholismos o sndromes alcohlicos que podran servir como una gua del tratamiento individualizado y sera posible conocer algunos estilos de beber entre los alcohlicos Autorregistros Las hojas de autorregistro han sido utilizadas fundamentalmente a la hora de obtener una lnea base y en situaciones de seguimiento. Una de las grandes ventajas de la utilizacin de hojas de autorregistro (y posterior representacin grfica de los datos) es la ayuda que suponen para el propio paciente a la hora de darse cuenta de sus pautas de consumo, con la consiguiente facilitacin de cara a la aceptacin del programa. Para aumentar su fiabilidad y validez suele contrastarse la informacin de los registros del propio paciente con los realizados por las personas cercanas, o la informacin por estas proporcionada en diferentes momentos. Una de las primeras formas de autorregistro estructurada se debe a Sobell y Sobell (1973), los cuales elaboraron la llamada AIS (Alcohol Intake Sheet). Consiste en una hoja de ingesta de alcohol donde se recogen diariamente y de forma detallada los episodios de bebida consumida, el % de alcohol contenido, la hora de la ingesta, el nmero de Tragos por bebida y la cantidad total de bebida consumida en el da. Si un da determinado el sujeto no toma ninguna bebida alcohlica tiene la instruccin de anotar no.

Sobell y Sobell (1978) publican unas hojas de registro especficas para pacientes en rgimen de tratamiento ambulatorio, con dos subtipos: una para registro diario y otra para registro semanal. En estas hojas se incluyen variables cruciales a la hora de decidir el tipo de tratamiento ms adecuado: habilidad para poder o no rechazar la bebida cuando se la ofrecen, y el tipo de sentimientos asociados con el beber. (Ver Anexo 1) Calvo y Solano (1978)Disearon hojas de registro no solo para el paciente sino tambin para sus familiares o allegados. Recogen datos como: hora de bebida, lugar donde se bebe, datos para diferenciar bebida social de bebida solitaria, datos sobre los operantes ambientales al hecho de beber, sentimientos relacionados con la bebida y habilidades para rechazar la bebida. (Ver Anexo 1) Ms reciente es la hoja de registro presentada por Roberston y Healther (1986) o Graa ( Ver Anexo 1 ). Como podemos observar no existen grandes diferencias entre todas ellas, salvo la incorporacin de unas u otras variables, lo cual debe estar relacionado con el caso concreto ante el que nos encontremos. Las hojas de autorregistro se emplean tambin para registrar el deseo de consumo y la actuacin ante el mismo (Ver Anexo 1) Es importante recordar que para que las hojas de registro tanto de consumo, como de deseo, sean realmente efectivas es necesario hacer hincapi en la necesidad de rellenarlas inmediatamente, y con cuidado, ya que los bebedores tienden a decir que beben menos de lo que beben, incluso sin darse cuenta, y el terapeuta necesita saber exactamente lo que bebe o siente para poder ayudarle. Medidas fisiolgicas Alcoholemia Diversas pruebas de laboratorio se han usado para detectar la presencia de alcohol en orina, sangre, sudor o aliento en las ltimas 24 horas. En este sentido, la prueba de alcoholemia ha sido una de las ms empleadas dado su carcter no invasivo, y la rapidez con que podemos conocer el consumo. La concentracin alcohlica obtenida en este tipo de pruebas recibe el nombre de alcoholemia. En los tratamientos ambulatorios lo ms frecuente es el empleo de alcoholmetros que miden la concentracin del nivel de alcohol en sangre a travs del anlisis del aliento del sujeto. Estas determinaciones del nivel de alcoholemia se pueden realizar de

forma aleatoria cuando los sujetos acudan a consulta, al comienzo de cada sesin y durante el seguimiento, como forma de corroborar los autoinformes del consumo de alcohol durante el tratamiento y seguimiento, pudindose valorar la eficacia de los programas. Se han desarrollado nuevos mtodos para detectar la presencia de alcohol en los diferentes fluidos corporales.. Entre ellos se encuentra el uso de tiras de papel secante , impregnadas con una enzima especifica que cambia de color en contacto con el alcohol y reacciona en soluciones de saliva, orina y sangre. Su fcil administracin y aplicacin porttil parecen resultar prometedoras, aunque el valor completo de todo el procedimiento esta todava sin documentar. Este tipo de sistemas de deteccin de alcohol tan solo detectan los consumos producidos pocas horas antes, por lo que no pueden ser empleados para diagnosticar alcoholismo crnico. Gamma glutamil-transpeptidasa (GGT) Se trata de una enzima mitocondrial que aumenta sus valores debido a la induccin heptica, pareciendo que existe una correlacin entre el consumo de alcohol y los niveles de GGT, siendo este parmetro superior a las alteraciones de las transaminasas. Se estima que la GGT se normaliza rpidamente despus de la abstinencia, por lo que puede llevar a engao si se mide 48 horas despus de la misma. Volumen corpuscular medio (VCM) El VCM se incrementa con el consumo excesivo de alcohol y se calcula a partir del volumen celular total y el recuento eritrocitario. A diferencia del indicador anterior, tarda varias semanas en volver a sus niveles normales, por lo que puede resultar mas adecuado para la deteccin de los dependientes del alcohol que de los que abusan de l. (Es muy probable que las personas que abusan del alcohol todava no tengan alterado ningn rgano, lo que explicara en parte la pobre sensibilidad de la prueba en estos sujetos.)

- Otras reas a evaluar

Un protocolo completo de evaluacin del alcoholismo, segn Echeburua y otros, podra constar de las siguientes pruebas: a) Test para el diagnostico del alcoholismo (Mirar apartado anterior) b) Escala de asertividad de Rathus c) El inventario de depresin de Beck (Versin 21 tems) d) Escala de valoracin psiquitrica de Hamilton para la depresin (versin 21 tems) e) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor f) Escala de Locus de control de Paulhus y Christie g) Escala de ajuste marital de Locke y Wallace ( Echeburua Odrizola,1994) Raquel Garca Gonzlez (Graa, 1994) considera necesaria la evaluacin de reas como: a) Situaciones peligrosas: Cuestionario de situaciones precipitantes de recada. RPI, Litman, Strapleton, Openn. Inventario de situaciones de bebida. IDS, Annis, Graham y Davis, 1987. b) Habilidades de afrontamiento. CBI, Litman, Stapleton, Oppenheim, 1983. c) Expectativas de autoeficacia Inventario de efectividad de las habilidades de afrontamiento. ECBI, Litman, Stapleton , Oppenheim, 1984. Cuestionario de confianza situacional. SQD Annis, 1982 Cuestionario de Valoracin Cognitiva. CAQ,Annis, 1982. c) Habilidades asertivas Cuestionario de asertividad de Rathus, Rathus 1973. d) Habilidades de resolucin de problemas. Cuestionario de estilos de afrontamiento. Folkman y Lazarus, 1988. e) Ajuste social

En algunos casos (muchos) puede hacerse necesaria la evaluacin neurofisiologica adicional etc., ya que tras una larga historia de consumo mltiples funciones cognitivas pueden ver deterioradas. Con toda la informacin recogida hasta el momento debemos estar capacitados para hacer un anlisis funcional del caso que nos ocupa.
A. Funcional Del entorno Vbs. disposicionales Del sujeto

Funcin del estimulo

Funcin de respuesta

Anlisis funcional de la conducta de consumo

Del entorno

Del sujeto

FISICAS Vivienda Barrio Disponibilidad/dinero SOCIALES Nivel socioeconmico Familia de origen Familia propia Amigos Ocio y T. Libre Recursos sociales

Vbls. Disposicionales

SOCIALES Formacin acadmica Historia laboral Incidentes legales BIOLOGICAS PSICOLOGICAS Historia de consumo Periodos de abstinencia Motivacin Autocontrol Resolucin de problemas Reforzamiento Habilidades sociales Otros

(Plan regional sobre Drogas. Programas Asistenciales. )

Anlisis funcional del abuso de alcohol

SECUENCIA FUNCIONAL FUNCIN DE ESTIMULO Sndrome de abstinencia Situacin asociada al consumo Resp. Fisiolgica asociada al consumo Resp. cognitiva

FUNCIN DE RESPUESTA Resp. De beber: cantidad, frecuencia, lugar..

CONSECUENCIAS Evitacin sndrome de abstinencia Efectos placenteros Aumento habilidades sociales Baja ansiedad Repercusiones en la salud Problemas familiares, sociales, laborales... Reforzamiento social del grupo

ANTECEDENTES

CONDUCTA

CONSECUENCIAS

PRIMER CONSUMO

PERIODO DE ENGANCHE

DEMANDA DE TRATAMIENTO

2.2. EVALUACIN DURANTE Y DESPUS DEL TRATAMIENTO La evaluacin debe mantenerse no solo durante el tratamiento, para introducir los cambios necesarios y conocer el curso del mismo, sino que debe hacerse extensible a la fase de seguimiento. Muchos de los instrumentos mencionados en el apartado anterior pueden emplearse en las fases de evaluacin que nos ocupan, razn por la que no vamos a volver a desarrollarlos en profundidad (autorregistro, entrevistas, cuestionarios, medidas fisiolgicas) (Ver anexo) Al igual que suceda antes, vamos a necesitar la colaboracin de la familia a la hora de contrastar los datos proporcionados por el paciente. (Ver en Anexo hoja seguimiento familiar)

3. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

3.1. FARMACOTERAPIA Existen una serie de medicaciones que son considerados como potenciales agentes teraputicos, por lo que han sido objeto de diversas investigaciones bajo la concepcin del alcoholismo como enfermedad. Estos frmacos cumplen bsicamente dos funciones (Gonzalez, 1994): Aliviar los sntomas derivados de sndrome de abstinencia. Tratar otros sndromes psicopatolgicos concominantes a la problemtica alcohlica. En el caso del tratamiento del sndrome de abstinencia es necesario paliar los sntomas derivados y conseguir una inmediata y total supresin del alcohol para a continuacin suministrar frmacos tranquilizantes del tipo del clormetiazol o tetrabamato, o restauradores del tipo de los nootrpicos como el piracetam, la citicolina, o la vitaminoterapia, u otras medicaciones que restauren el equilibrio hidroelectroltico. La desintoxicacin no ser necesaria cuando exista una abstinencia fiable de al menos una semana y no se observen sntomas de deprivacin. Sin embargo, ser necesario desintoxicar a todo paciente que se considere que puede estar bebiendo en la actualidad, independientemente de que haya o no recucido su consumo y/o presente algn cuadro abstinencial. Mediante la farmacoterapia de desintoxicacin, lo que se busca es, ante todo, la tranquilizacin y la evitacin de un desequilibrio hidroelctrico. Con respecto a la medicacin tranquilizante debe elegirse un frmaco que aporte las mximas ventajas con los mnimos secundarismos, de este modo, se trata de elegir quellos que tengan cierta especificidad de accin con la condicin de que carezcan de potencial adictivo conocido (tetrabramato).

Barbitricos: son desaconsejables por su bajo margen de seguridad y por su fuerte potencial adictivo. Benzodiacepinas (BZD): Cubren los objetivos de ansiolsis, induccin a la hipnosis y de reduccin de la actividad tremrica y comicial, as como la hiperactividad autonmica, en general, pero se aconseja el uso de frmacos alternativos por su fuerte potencial de abuso y adictivo. Clormetiazol: es considerado especialmente para el sndrome de abstinencia, en especial para sus formas graves y convulsionantes, por su efecto ansioltico, antitremrico, anticonvulsionante e hipntico. Su inconveniente radica en su accin depresora central, especialmente respiratoria, adems de su hepatotoxicidad y su marcado potencial adictivo. La preescripcin de este frmaco debe reservarse, en lo posible, al marco hospitalario y para unas indicaciones muy concretas, como los cuadros de deprivacin con actividad comicial y gran inquietud psicomotora. Debe elegirse la va oral siempre que el paciente trague, y la intravenosa cuando existan problemas de deglucin o se busque un efecto inmediato. La dosificacin ha de hacerse de acuerso al SAA y con pautas decrecientes. Tetrabamato: Es una alternativa terapeutica eficaz. Es un complejo tetramolecular de derivados de la pirimidin-triona. No es un barbiturico, sino que ha sido considerado como un psicomoderador que acta sobre el sistema lmbico, talamo e hipotlamo. Su accin terapeutica radica fundamentalmente en sus efectos tranquilizante y ansioltico, antitremrico y miorrelajante, as como en la disminucin de la apetencia del alcohol (posiblemente secundaria). Es tan eficaz como el clormetiazol para contener y resolver el SAA y puede aplicarse tanto en rgimen hospitalario como ambulatorio. Carece de efectos hipntico y depresor cardiorespiratorio, as como de poder adictivo, no afectando a la coordinacin visomotora y a la ejecucin de tareas de coordinacin psicomotora compleja.

Esta sustancia conviene en los casos en los que nos encontramos con enfermos en rgimen ambulatorio, por su ausencia de potenciacin con el alcohol y por su carencia de potencial adictivo. El tratamiento se estructurar en pautas de dosis decreciente, a lo largo de 10-14 das, escogiendo la pauta de dosificacin de acuerdo con el SAA presente o previsible.

La terapia de dosificacin puede complementarse con la abministracin concominante de vitamoinoterapia B y de un frmaco nootrpico como el piracetan 8tal y como ha sido anteriormente mencionado), as como con una dieta rica en sales minerales y abundante aporte hdrico. La desintoxicacin domiciliaria habitualmente preescrita y supervisada por los programas teraputicos de deshabituacin es viable s: El paciente acepta, siquiera como objetivo inmediato y transitorio, la abstinencia absoluta. Dispone de un familiar capaz de ejercer un control sobre su medicacin y conducta y de servirle de soporte en las primeras jornadas de abstinencia. En estos momentos es deseable, aunque no imprescindible: la no accesibilidad al alcohol, la proscripcin del trabajo y de la conduccin y la reclusin domiciliaria durante una semana. En el caso de que el paciente premanezca laboralmente activo, ser conveniente iniciar la desintoxicacin coincidiendo con un fin de semana, permitiendo as observar la respuesta medicamentosa y ajustar las prescripciones. Es conveniente distinguir entre el tratamiento de las consecuencias inmediatas y las consecuencias a largo plazo del beber prolongado. Al hablar de consecuencias inmediatas nos referimos a la intoxicacin alcohlica aguda, que requiere la administracin urgente de un lavado gstrico y soluciones glucosadas acompaadas de vitamina B6 y piracetam. Existen casos en los que incluso se requiere el empleo de clotiapina o neurolpticos como la butiferona si la embriaguez reviste tintes delirantes.

Tratamiento de urgencia En pacientes con una intoxicacin grave, el primer requisito a cumplir es que el paciente mantenga estables las funciones cardiovascular y respiratoria a cuyo fin se debe garantizar que la va area se mantenga libre. Estos pacientes pueden necesitar una va oro o nosofarngea libre, o incluso, ser tributarios de una entubacin endotraqueal. Con este fin, se debe auscultar al intoxicado y asegurarse de que ambos pulmones son operativos, comprobando a su vez, la dinmica circulatoria y la presin arterial. No obstante, debe extraerse una muestra de sangre para determinar el nivel de alcoholemia y estudiar potenciales alteraciones metablicas. Suelen ser frecuentes los traumatismos en la cabeza y en el cuello a causa de cadas, de modo que, se debe proceder a la inmovilizacin de la columna vertebral y considerar la realizacin de una radiografa de la misma o un TAC craneal. Una vez realizados los procedimientos iniciales, se debe historiar al paciente incluyendo examen fsico. Se debe administrar a todos los pacientes 100 mg de tiamina seguidos de 25 0 50 g de glucosa para prevenir la aparicin del sndrome de WernickeKorsakoff. Estos pacientes pueden estar deshidratados por lo que se deben administrar fluidos por va parenteral.. Es probable encontrarnos con alteraciones del equilibrio cido-base, que suelen ser leves y compensables con este tratamiento. Del mismo modo, debemos investigar la existencia de hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, alteraciones habitualmente presentes en alcohlicos crnicos. En el caso de que no haya transcurrido mucho tiempo desde la ltima ingesta y el paciente se encuentre consciente, ha de valorarse la posibilidad de realizar un lavado gstrico para retirar del estmago el alcohol que no se haya absorbido an, o de administrar emticos para provocar el vmito. Si el paciente no est consciente se

deber colocar en decbito prono y lateralizar la cabeza para evitar el riesgo de aspiraciones del contenido gstrico hacia los pulmones. Intentar reanimar al paciente con estimulantes podra provocar una reaccin consistente en convulsiones, hipertensin y arritmias, por lo que no se hace aconsejable. El tratamiento con fructosa incrementa la velocidad del metabolismo del alcohol en un 25% pero puede agravar una acidosis lctica y causar hiperuricemia, pudiendo a su vez, ocasionar convulsiones. Si no se constata mejora o se observa depresin en el SNC, ha de considerarse la posibilidad de ingestin concominante de otra sustancia o el traumatismo del SNC. Del mismo modo, un aumento de la acidosis despus de la administracin de tiamina, glucosa y fluidoterapia, debe hacernos pensar tambin en la posibilidad de coingesta de etilen glicol u otras sustancias. La hemodialisis, aunque no es frecuente, puede ser una alternativa til en casos de intoxicaciones graves potencialmente mortales, especialmente si el nivel de etanol en sangre supera los 600 mg/dl con importante acidosis asociada.

En lo relativo a las consecuencias del consumo prolongado, las medicaciones estarn en funcin de la patologa concominante como intoxicacin alcohlica crnica o alcoholizacin, ansiedad, insomnio, sndromes paranoides,etc). Otra de las utilidades de los agentes farmacolgicos es la relacionada con el empleo de frmacos interdictores del alcohol que producen consecuencias aversivas tras el consumo de ste. Entre estos se encuentran la cianamida clcica y el disulfiram (Antabus) combina una mejor eficacia junto a unos menores efectos secundarios). No hay que olvidar que es requisito indispensable el consentimiento, conocimiento y acuerdo de la persona con problemas de bebida a la hora de consumir cualquiera de estos medicamentos. Cuando el paciente se siente inseguro de controlar por s mismo los impulsos de beber, se debe considerar la posibilidad de prescribir un comprimido diario de Antabs.

Se ha de explicar al paciente que el alcohol, produce unos efectos desagradables en el organismo si se est tomando ntabs, como nauseas, mareos, vmitos, etc. Para fortalecer el hbito de tomar estos frmacos se les sugiere que lo hagan siempre a la misma hora (ej. desayuno) y lo hagan en presencia de sus cnyuges, ya que adems de recordrselo debern proporcionarles refuerzo social. Es evidente la mejora de los resultados en quienes utilizan interdictores durante el periodo inicial de la abstinencia, por lo que debe sopesarse su utilizacin en cada caso. Fuller (1989) recomienda seleccionar al paciente, describirle la reaccin alcoholinterdictor, explicarle los riesgos y beneficios de la medicacin, acordar la forma en que tomar el frmaco y someter al paciente a un cuidado seguimiento. Cianamida clcica: Acta inhibiendo la ALDH y provoca una intoxicacin acetaldehdica, cuando se ingiere alcohol estando bajo sus efectos. Estos pueden aparecer a partir de la primera hora de su administracin, pero no duran mas all de 12 horas, lo que obliga a distribuir las tomas de medicamento (3 al da, con una dosis total diaria de 50-1000 mgr: 1 gota= 3mgr). El cuadro txico que provoca en presencia de etanol no suele ser aparatoso y a veces no cabe asegurar una constancia de efectos. Los efectos secundarios que presenta suelen ser poco graves, aunque se han descrito lesiones hepticas a las que se atribuy significacin precirrtica no confirmada. La nica contraindicacin incuestionable es la enfermedad tiroidea (efecto antitiroideo). La inconstancia del efecto protector de la cianamida convierte a este interdictor en prescripcin alternativa, cuando el disulfiram est contraindicado. Disulfiram: Acta por inhibicin competitiva de la ALDH, con el consiguiente efecto (intoxicacin acetaldehdica) en presencia de etanol, pero adems inhibe la dopadecarboxidasa y las oxidasas de los microsomas hepticos. La sintomatologa que aparece en la reaccin alcohol-disulfiram (mareo, sofocacin, rubefaccin, cefaleas, ahogo, disnea, palpitaciones, precordialgia, taquicardia, hipotensin y eventual colapso) obedecera a la intoxicacin acetoaldehdica y al desequilibrio catecolamnico.

Dadas las mltiples interferencias metablicas, este medicamento podra provocar secundarismos por s solo, pero eso solo suele ocurrir en el caso que exista una sobredosis o una respuesta idiosincrsica (sndrome de Brion). Las contraindicaciones derivarn de la eventual presencia de circunstancias especiales como el embarazo, la existencia de otra patologa concominante que pueda verse afectado por un desequilibrio catecolamnico o que represente una grave afectacin del estado general del enfermo, y de la concurrencia de otras medicaciones interactivas. A pesar de lo apuntado, el disulfiram es el interdictor de eleccin y ofrece una amplia tranquilidad de manejo a las dosis habituales de mantenimiento (1 o incluso comprimido de 250 mgr./d) diario. Administrandolo por la noche se evita, adems, el habitual mareo o dolencia que acusan algunos pacientes en las tomas iniciales. La medicacin puede iniciarse tras 24 horas de abstinencia alcohlica (dosis inicial de 1-2 comprimidos) y el efecto teraputico se extiende desde las dos horas subsiguientes hasta al menos tres das posteriores a su interrupcin. La va de obligada eleccin es la oral y el tratamiento suele mantenerse a lo largo de medio o un ao.

La utilidad de los frmacos interdictores parece deberse a la unin de un efecto placebo (sobre todo) y una modesta contribucin especfica de la sustancia. Lo que parece estar demostrado es que la efectividad de estos tipos de medicamentos no est condicionada por su valor aversivo sino por el refuerzo de la abstinencia en personas fuertemente motivadas con el cambio. Cabe recordar, tal y como ya ha sido mencionado, que la nica condicin imprescindible para la prescripcin de interdictores es que el paciente conozca y acepte dicha prescripcin, y a la inversa, la nica contraindicacin absoluta para administrar interdictores, ser el desconocimiento al respecto por parte del paciente.

Algunos resultados derivados de la investigacin: La no utilidad de las drogas antiansiedad en personas con problemas de bebida junto a los peligros expuestos por muchos mdicos respecto a la utilizacin conjunta de alcohol y este tipo de sustancias.
y

El escaso valor de las drogas antipsicticas en el tratamiento del alcoholismo en s mismo ( no de problemticas asociadas) (Butterworth y Watts, 1974; Turek, Ota, Brown, Massari y Kirland, 1973). El papel positivo, en algunos casos, de ciertas medicaciones antidepresivas para tratar las alteraciones del humor concomitantes con los problemas de bebida, pero no stos en s mismos. La no diferencia entre la administracin de litio y placebo (esto conduce a Miller y a Hester a afirmar que la medicacin psicotrpica no produce cambi s de modo o fiable en la conducta de bebida. Otra forma de tratamiento es por ejemplo la electroacupuntura, usada por

Patterson (1974), tanto en el caso del tratamiento del sndrome de abstinencia como en la etapa de mantenimiento en dependientes de alcohol y tabaco. En resumen podemos decir que las intervenciones fisiolgicas a travs de frmacos para problemas relacionados con la bebida poseen alta eficacia en el tratamiento de efectos fsicos o consecuencias fisiolgicas derivadas del consumo del alcohol, pero no representan a una solucin a los problemas de bebida en s mismos, para los que se requiere la motivacin e implicacin activa del sujeto, pudiendo en ese caso servir de estos medicamentos como apoyo al proceso de cambio conductual.

3.2. INTERVENCIONES CONDUCTUALES Y COGNITIVO-CONDUCTUALES Este enfoque proporciona una metodologa de tratamiento de base emprica para los problemas de bebida. En su evolucin temporal, las intervenciones del enfoque conductual han pasado por varias etapas. En los aos cincuenta, el paradigma aversivo ocupaba un lugar preferente. Dentro de este tipo de terapias aversivas, siguiendo a Garca (1994) podran distinguirse tres tipos: las elctricas (en forma de shocks), las qumicas (sustancias como la emetina, apomorfina y anectine), y las encubiertas, que fueron posteriores en el tiempo (Cautela,1967, 1970). Tcnicas aversivas En general, la terapia de aversin parece ms eficaz cuando el alcohlico puede utilizarla a modo de autocontrol. Algunos de los estudios disponibles apuntan que este proceso puede facilitarse ms mediante el uso combinado de aversin qumica (en el tratamiento) y de sensibilizacin encubierta (en el mantenimiento) (Echebura, 1985). Por otro lado, debe resaltarse la importancia que tienen las sesiones de recondicionamiento peridico, dedicadas al recondicionamiento aversivo o al mantenimineto de otros programas teraputicos, para el xito en el mantenimiento del alcoholismo (Nathan, 1982). Las tcnicas aversivas pueden conseguir la eliminacin o reduccin de las conductas adictivas pero, de por s, no actan salvo que formen parte de un programa de intervencin, sobre el establecimiento de conductas reforzantes alternativas (hecho especialmente significativo para prevenir las recadas). No est clara la forma de transferir los resultados de la clnica a lo real, es decir, el control del comportamiento en la vida real slo se mantendr si se toman medidas especficas para actuar sobre el ambiente del sujeto (las contingencias familiares y sociales resultan muy potentes en el mantenimiento del alcoholismo). Todo esto lleva a cuestionar el grado de generalizacin que se obtiene con este procedimiento y se sugiere que el xito aparente de los estudios publicados puede atribuirse a factores inespecficos como las expectativas teraputicas, las caractersticas

de la demanda de la situacin, el refuerzo social, etc, y no al proceso de condicionamiento en s mismo. De este modo, los factores inespecficos pueden desempear un papel muy importante en estas tcnicas por las caractersticas especficas de las mismas como malestar inicial que producen, necesidad de internamiento, etc, facilitando la seleccin de pacientes muy motivados para el tratamiento. En resumen podemos decir que, pese a los resultados positivos iniciales obtenidos en investigacin, el paso del tiempo fue aadiendo resultados controvertidos y fuertes crticas metodolgicas a los diseos empleados, llevando a considerarlos como procedimientos ineficaces tanto en lo referente a la aversin qumica o fsica como a la de tipo encubierto, atribuyndose algunos de los xitos obtenidos no a las consecuencias del procedimiento aversivo en s mismo sino a componentes ms cognitivos implicados en el proceso como las expectativas de cambio o las propias caractersticas de los sujetos sometidos a tratamiento (nivel cultural y econmico, apoyo social, motivacin, etc).

Entrenamiento en conductas alternativas al consumo de alcohol El siguiente paso en la evolucin del enfoque fue (y es) el entrenamiento en conductas incompatibles con la bebida. Hunt y Azrin (1973) fueron los pioneros al reforzar las conductas operantes que se consideraban adecuadas por medio de un programa de economa de fichas. Se utilizan tambin tcnicas antiansiedad a travs del entrenamiento en asertividad o habilidades sociales. Se considera que dejar de consumir alcohol es un objetivo teraputico insuficiente, siendo necesario ensear al alcohlico pautas de conducta ms adaptadas, fundamentalmente basndonos en dos motivos: Esas conductas nuevas han de ser incompatibles con la adiccin. Ofrecer al sujeto nuevas vas para la obtencin de satisfaccin.

Con estos objetivos se considera que un programa integrador en el tratamiento de alcoholismo debe prestar atencin a los siguientes aspectos: a) Desarrollar en el sujeto un repertorio de conductas alternativas adecuadas, sobre todo en lo relacionado con las actividades sociales y profesionales y la ocupacin del tiempo libre. b) Reorganizar su ambiente social y profesional (desde la perspectiva de situaciones y estmulos que le llevan habitualmente a beber). c) Ensear al sujeto estrategias de solucin de problemas , toma de decisiones y modos de hacer frente a los problemas significativos (sobretodo de manejo de la ansiedad y de depresin). A partir de los aos setenta con la introduccin de conceptos como el de autoeficacia de Bandura, y fundamentalmente con el desarrollo de la teora del aprendizaje social, se produce la consideracin de la persona como agente activo de cambio, con expectativas, motivos e intenciones, promovindose de este modo la inclusin de elementos coginitivos dentro del proceso teraputico. Es as como irrumpen dentro del tratamiento de problemas de bebida las tcnicas derivadas de la terapia racional emotiva (Ellis, 1958, Ellis y cols., 1988, 1992), el entrenamiento en solucin de problemas (D Zurilla y Goldfried, 1971; D Zurilla y Nezu, 1982), el entrenamiento en autoinstrucciones (D Zurilla y Goldfried, 1971; Marlatt, 1978) y la utilizacin de estrategias generales de autocontrol que posibilitan la inclusin de objetivos de bebida controlada, en oposicin a la nica meta posible desde el enfoque de enfermedad, la abstinencia. De este modo, en los ltimos aos se han desarrollado terapias conductuales especficas para abordar los dficits sociales de los alcohlicos (Miller y Eister, 1980)debido a que estos dficits (inhibicin social, soledad, etc) propician el consumo por ser ste facilitador de la relacin social y/o proporcionar fuentes altern ativas de reforzamiento. Por este motivo, estas terapias constan de entrenamiento en asertividad, entrenamiento en relajacin y en casos pertinentes, hasta tcnicas de bsqueda de empleo. Se trata de enfocar la mejora de las relaciones interpersonales desde el entrenamiento en relaciones sociales, llegando a considerar en algunos casos la terapia de pareja o familia. En alcohlicos el entrenamiento en habilidades sociales se ha

orientado a la enseanza de habilidades especficas para rechazar bebidas alcohlicas en situaciones sociales sin sentirse culpables o poco sociables (ej. Foy, 1976). Se ensea al alcohlico como evitar el `circuito de rondas , como eludir las conversaciones referidas al alcohol (por funcionar estas como estmulos antecedentes al consumo), y como festejar las alegras y celebraciones sin recurrir al alcohol. Para lograr especficamente que el paciente rechaze la bebida, a travs de entrenamiento en asercin, se les sugiere frases como `no gracias, ya no bebo. Es que me produce ardor de estmago o `no gracias, he dejado de beber porque me sienta mal , con objeto de pedir a la otra persona que cambie su conducta o frases que ofrecen una alternativa como `no, gracias, pero pdeme una coca-cola, por favor . Sin embargo, todava no est claro si las habilidades sociales aprendidas en la clnica se mantienen con el tiempo y si se generalizan a la vida cotidiana del alcohlico (Van Hasselt, 1978). En el tratamiento del alcoholismo, al igual que cuando hablamos de otro tipo de intervenciones, hemos de prestar atencin a los problemas individuales que presenta el sujeto. Estos problemas pueden ser muy variados y diferentes en cada caso, desde insomnio y dificultades de concentracin hasta desempleo o problemas de pareja. El estrs ha sido hipotetizado como un antecedente tanto de la bebida como de las recadas, de modo que el componente de reduccin de estrs a travs del entrenamiento en relajacin y de la desensibilizacin sistemtica se ha incluido dentro de los programas de tratamiento del alcoholismo. En el caso del entrenamiento en relajacin los estudios de Freedberg y Johnston (1978), Miller, Taylor y West (1980) y Sisson (1981) no encontraron efectos significativos de aadir el entrenamiento en relajacin, mientras que el estudio de Blake (1967) si los hall. Rosenberg (1979) trata de aportar una explicacin, y es que segn l, stos resultados podran provenir de que el entrenamiento en relajacin slo podra resultar beneficiosos para aquellos pacientes con altas puntuaciones de ansiedad, mientras que en los dems casos sera totalmente ineficaz, ocurriendo algo similar en el caso de la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica.

En general, en la intervencin de este tipo de problemas se lleva a cabo mediante procedimientos conductuales que contribuyen a aumentar la autoestima del alcohlico, como en entrenamiento en solucin de problemas y toma de decisiones, las tcnicas del manejo de la ansiedad, de la depresin, la orientacin profesional y las estrategias de planificacin de la vida futura. En resumen lo que tratamos es de suscitar un `nuevo yo proyectado en el futuro inmediato y de replantear los objetivos personales en trminos concretos, es decir se trata de planificar los pasos necesarios que hay que dar para alcanzar una meta concreta. Para conseguir este fin ser til que el terapeuta refuerce por medio del condicionamiento verbal, cualquier afirmacin de conducta activa y de visin de futuro y a extinguir las referencias al pasado y las conversaciones sobre el alcohol. Una caracterstica que suelen tener los sujetos alcohlicos es contar con un repertorio de conductas pobre, relacionado, a su vez, con sensaciones de aburrimiento y/o soledad. Esto lleva al terapeuta a considerar la posibilidad de realizar una reorganizacin horaria del sujeto y a aumentar las actividades de ocio(convirtindose estas en reforzadores sustitutivos del alcohol), considerando a su vez, el entrenar al sujeto en tcnicas de autogratificacin.

Evaluacin del entrenamiento asertivo

AUTOR TCNICAS E. Asertivo G. Control G. Discusin REULTADOS Favorables: Disminucin de los episodios de recada.Sin diferencias en abstinencia absoluta.

Chaney y otros (1978)

Oei y Jackson (1980)

E. Asertivo

Favorables: Mejoran habilidades sociales y reducen consumo.

Eriksen, Bjornstad y Gottesman (1986)

E. Asertivo

Favorables: En habilidades sociales y reduccin del consumo.

Ferrer y Galasi (1981)

E. Asertivo Relaciones humanas

Favorables: Mayor asertividad y mayor abstinencia

Freedberg y Jonhston (1981)

E. Asertivo T. Rutinario

Favorables: Mejoran estatus de bebida y empleo

Snchez Craig y Walker -1982

E. Asertivo G. Control S. Encubierta

Desfavorables: Sin diferencias entre los grupos

Jones y otros (1928)

HH.SS. G. Discusin G. Control

Desfavorables: Sin diferencias entre los grupos

FUENTE: Garca Gonzlez, R. (1994): Principales tratamientos de la dependencia del alcohol, en J. L. Graa (eds.): Conductas Adictivas. Teora, Evaluacin y Tratamiento, Madrid: Debate.

Reorganizacin de las contingencias ambientales En un programa de tratamiento del alcoholismo es importante considerar la reorganizacin de las contingencias ambientales en relacin con la bebida excesiva y con la sobriedad. El enfoque del refuerzo comunitario (Community Reinforcement Approach, CRA) es el ejemplo paradigmtico de uno de los mtodos de tratamiento que ha mostrado mayor eficacia, tanto sobre el consumo como sobre el grado gen eral de ajuste personal. La mayora de los alcohlicos tiende a recibir poco refuerzo de su medio familiar y social por actividades no relacionadas con la bebida, pero, en cambio, cuando beben, se produce un aumento de refuerzo por parte de amigos y familiares (aunque sea en forma de atencin negativa)lo cual puede aumentar la conducta de bebida (Calvo, 1983). El objetivo de este tipo de tratamiento consiste en entrenar a los familiares y amigos en los principios de la conducta, de modo que se sometan a un proceso de extincin los episodios de bebida y se refuercen diferencialmente la sobriedad y, en general, las conductas positivas incompatibles con la bebida. Los orgenes del enfoque del refuerzo comunitario se remontan al trabajo inicial de Hunt y Azrin (1973) en el que se inclua el entrenamiento en solucin de problemas, terapia marital conductual, asesoramiento social y programas de bsqueda de empleo para aquellos pacientes desempleados. En 1976, Azrin aadi una serie de mejoras al programa como la incorporacin de un programa conductual para la administracin del disulfiram, el diseo de un programa de amiguetes (Buddies) as como un programa de indicadores del peligro de recada a travs del autocontrol del estado de nimo. Es conveniente, por lo que a la pareja del alcohlico se refiere, motivarla para planificar actividades de ocio conjuntas, no aludir en la conversacin al alcohol ni a situaciones negativas ya superadas y ser un agente de reforzamiento de las actividades positivas en las que se vaya a implicar su cnyuge (Hunt y Azrin, 1973).

En 1982 se mostr la utilidad de uno de los componentes del CRA, la asistencia a un club social de abstemios, obtenindose una mayor asistencia a tratamiento, mayor reduccin del nivel de consumo, menos problemas de conducta y menos tiempo dedicado a aspectos relacionados con la bebida en comparacin con el grupo control.

Prevencin de recadas Uno de los mayores hitos dentro de los enfoques cognitivo-conductuales ha sido el abordaje de las dificultades de mantenimiento de las metas teraputicas propuesto por el modelo de prevencin de recadas (Marlatt, 1978; Marlatt y Gordon, 1985). El abordaje de prevencin de recadas resulta de gran valor heurstico y se presenta prometedor al considerar que los procesos de surgimiento de las conductas adictivas, cambio de las mismas y el mantenimiento del cambio, son distintos y deben abordarse de modos diferentes. Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986) dividen el proceso de cambio en: 1) Motivacin y compromiso para el cambio. 2) Cambio inicial. 3) Mantenimiento del cambio. Una revisin de la recada entre los heroinmanos, alcohlicos y fumadores muestra unas tasas muy similares entre estas diferentes conductas de adiccin: Los 2/3 aproximadamente de todas las recadas tienen lugar en los tres primeros meses despus de finalizado el tratamiento (Echebura y Corral, 1986). La probabilidad de recada es, pues, tanto menor cuanto ms tiempo transcurre desde la ltima ingesta de alcohol. Adems, el proceso de recada, independientemente del problema particular implicado (alcoholismo, tabaquismo o heronomana), aparece frecuentemente asociado a las mismas tres situaciones de alto riesgo: estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presin social (Marlatt y Gordon, 1985). Las recadas son ms numerosas en los primeros seguimientos (12 meses). Posteriormente los resultados tienden a estabilizarse en los seguimientos de 18 y 24

meses. La explicacin lgica a estos datos se debe a que la conducta adecuada de manejo de alcohol (abstinencia o bebida controlada) no est todava demasiado afianzada en el sujeto y compite en probabilidad de aparicin con la conducta de abuso de alcohol (Calvo, 1983). La prevencin de recadas se ha aplicado a nivel clnico fundamentalmente como un componente dentro de programas ms amplios, dirigindose a la fase de mantenimiento del cambio. Actualmente, es de aceptacin comn, que el mantenimiento de las conductas debe ser programado sistemticamente en todos los diseos globales de tratamiento. Prevenir la recada implica reconocer las situaciones de alto riesgo que aumentan la probabilidad de la misma. De este modo, los estmulos antecedentes asociados a la `entrada de una situacin de alto riesgo deben ser seales de aviso para poner en marcha las habilidades aprendidas durante la terapia. Una recada, en determinados casos, puede ser fruto de una circunstancia especial que interfiere en el nuevo estilo de vida (ejs. reunin de amigos, asistir a una boda,...) o de algn acontecimiento estresante adicional que deje a uno sin fuerzas para mantener la alerta ante el problema del alcohol (muerte de un ser querido, etc). Ante la recada, con frecuencia surge una disonancia cognitiva en el sujeto (Festinger, 1964) porque para empezar, este primer consumo es disonante con la definicin de uno mismo como abstinente, lo que da lugar a un estado emocional negativo de conflicto o culpa que suele quedar reducido al consumir ms alcohol (efecto ansioltico). A raiz de esto, con frecuencia surgen pensamientos irracionales, que de dejarse llevar, el sujeto puede acabar convirtindolos en realidad, aumentando la posibilidad de nuevas recadas, y de llegar, en ltima instancia, a la prdida de control. Es importante considerar los pensamientos o deseos de beber que ocurren con frecuencia en el postratamiento. Por esta razn es conveniente, en la terapia, que el paciente experimente deseos de beber en exceso y sepa resistirse a esos deseos mediante la puesta en prctica de las estrategias aprendidas. Precisamente la exposicin continua

a los indicios de riesgo y la resistencia continua a una respuesta de consumo de alcohol acaban por eliminar la potencia de dichos indicios. Hemos de fijarnos el objetivo de obtener una recuperacin tanto objetiva como subjetiva. No slo se trata de que el paciente deje de beber (recuperacin objetiva) si para este fin el paciente tiene que evitar el peligro, sino que hay que lograr a su vez una recuperacin subjetiva. Considerando que, la recuperacin subjetiva ocurre cuando ha habido una exposicin continua a los indicios y una resistencia continua a la respuesta de consumo de alcohol. Como Donovan y Marlatt (1993) sealan, la evaluacin de la eficacia del componente de prevencin de recadas todava est en sus inicios debindose prestar atencin a una serie de factores como el momento en que aplicarla, los mejores mtodos o maneras de llevarlo a cabo e identificar aquellas componentes del programa (identificacin de situaciones de alto riesgo, entrenamiento en determinadas habilidades y estrategias de afrontamiento, etc) as como el tipo de personas para las que este enfoque podra resultar ms adecuado.

3.3. LA PSICOTERAPIA RACIONAL-EMOTIVA (PER) (TRE) Es fundamentalmente una terapia cognoscitiva. Su principio bsico es que la mayora de las respuestas emocionales y de conducta de los seres humanos estn determinadas por la cognicin. De este modo, las emociones y las conductas son el resultado de los pensamientos o valoraciones de cada individuo, siendo las decisiones cognitivas las que determinan si se va a actuar y que tipo de acciones se van a tomar. Se considera que el pensamiento racional, lgico y realista da lugar a emociones y conductas adecuadas, mientras que el pensamiento irracional, ilgico y exagerado suele provocar emociones y conductas inadecuadas y con frecuencia destructivas. Para la PER, los seres humanos pueden aprender a concienciarse de sus cogniciones y a controlarlas, por lo que, se debe ayudar al paciente a identificar sus pensamientos o lo que pueden significar para su estado emocional. No obstante, es igualmente importante ayudar al paciente a que aprenda a basarse fundamentalmente en sus propias ideas en lugar de dar demasiada importancia a sucesos y emociones externos cuando experimentan emociones o conductas inadecuadas o molestas que les gustara cambiar. Otro principio a destacar de la PER es que los seres humanos pueden aprender a cambiar deliberadamente sus cogniciones, y a modificar as sus actos y respuestas emocionales indeseables. En una sesin tpica de PER, el terapeuta habla mucho, hace numerosas preguntas, trata de persuadir, hace sugerencias, ensea y explica, utiliza la lgica, y se relaciona con su paciente, no slo provocando, sino actuando tambin como modelo de pensamiento racional para el paciente. Freeman (1987)ha recogido algunas de las muchas tcnicas que pueden ser utilizadas para disputar o desafiar algunas de las creencias irracionales del paciente. Entre otras podemos incluir las siguientes:

1. Cuestionar la Evidencia. El terapeuta puede examinar la evidencia emprica o lgica de la veracidad que entraa las afirmaciones del paciente. 2. Eliminar el Catastrofismo. El terapeuta ayuda a los pacientes a darse cuenta de que estn exagerando las consecuencias que anticipan. 3. Ventajas y Desventajas. Mediante este sistema, el terapeuta pide al paciente que haga un listado sobre las ventajas y desventajas de mantener una creencia irracional concreta. 4. Convertir la Adversidad en una Ventaja. El terapeuta busca, activamente, las cosas buenas que pueden surgir como consecuencia de un acontecimiento malo. 5. Etiquetar las Distorsiones. El terapeuta ensea a los pacientes a etiquetar cuales son sus procesos irracionales y les ayuda a reconocer, ms fcilmente, la irracionalidad de su pensamiento. 6. Significados Idiosincrsicos. A menudo, los pacientes guardan un significado privado hacia sus palabras. Sealar que ese significado es arbitrario, les ayuda a dejar de creer en sa mxima. 7. Reatribucin. El terapeuta ayuda a los pacientes a desarrollar explicaciones ms precisas para los acontecimientos, de esta forma les ayudan a desechar ideas de autoculpabilizacin. 8. Examinar las Opciones y Alternativas. A veces los pacientes pueden abandonar su pensamiento rgido y cerrado si son capaces de conceptualizar que existen diferentes formas de pensar y comportarse ante una situacin. 9. Consecuencias Fantaseadas. Hay veces en que los pacientes piensan que algo terrible les ocurrir si no beben o se comportan adecuadamente. Pedirles que relaten la fantasa sobre que les ocurrir exactamente, les ayuda a darse cuenta de que probablemente tal cosa no vaya a ocurrir.

10. Paradoja y Exageracin. Al llevar una idea a su conclusin extrema, el terapeuta ayuda a que el paciente vea lo absurda que es. 11. Imaginacin Sustitutiva. Los pacientes pueden utilizar la imaginacin para practicar, utilizando nuevas creencias cognitivas y racionales con acontecimientos activadores problemticos. 12. Exteriorizar las Voces. Los pacientes pueden representar el rol de su yo irracional, y discutir a favor de sus creencias irracionales con el terapeuta. Esto suele ayudarles a ver la falta de sentido de su posicin. 13. Ensayos Cognitivos. Se puede pedir al paciente que utilice el ensayo de auto-afirmaciones racionales. No existe una nica `teora de PER relativa al problema del alcoholismo o exceso de bebida. De este modo, algunos de los especialistas de PER creen que el objetivo fundamental de la terapia es la abstinencia total; mientras que otros creen que si el paciente aprende a resolver sus problemas emocionales o de conducta mediante el pensamiento racional, podr llegar a beber racionalmente sin abusar del alcohol. Sin embargo, es conveniente destacar que la mayora de los que optan por la bebida controlada como objetivo, no han conseguido buenos resultados al intentar beber socialmente y han seguido teniendo problemas importantes en su vida. La pauta de tratamiento ms utilizada se puede dividir en tres componentes fundamentales: 1. Ayudar al paciente a comprender y aceptar el hecho de que la bebida es un problema, y motivarle para tratar de resolver dicho problema. 2. Ensear al paciente a resistir las ganas de beber y sobrellevar la frustracin por no beber cuando lo desea. 3. Ayudar al paciente a desarrollar los mecanismos psicolgicos necesarios para controlar sus emociones y su comportamiento, y a resolver sus problemas de forma constructiva sin ayuda del alcohol.

Con frecuencia, se necesitan meses de trabajo constante para que el paciente que se niega y es reacio a reconocer su problema ,y que se embriaga con frecuencia, llegue a reconocer y a admitir que tiene problemas con la bebida. Una tarea para casa muy prctica, para los pacientes reacios a admitir su problema de alcoholismo, es la de que lleven una grfica exacta de su consumo de alcohol, y que la lleven a cada sesin. Mediante esta grfica, el paciente se dar cuenta de lo que bebe y de la tendencia general a aumentar el consumo a pesar de los intentos de mantenerlo o reducirlo. Aunque la mayora de los pacientes achacan su forma de beber a factores externos, el terapeuta debe centrarse en los factores o motivaciones internos. Las motivaciones para beber varan de unos pacientes a otros, para unos ser una respuesta de dependencia fisiolgica del alcohol, para otros un instrumento para evitar, afrontar o menguar la tensin emocional, para otros una forma de sentirse mejor, etc., pero todas estas motivaciones se pueden resumir en el principio de que la bebida est motivada por el deseo (ya sea consciente o inconscientemente, psicolgico o fisiolgico) de sentirse mejor. Por esta razn, la funcin del terapeuta ser ensear a los pacientes la forma de sentirse mejor y funcionar perfectamente en distintas situaciones sin la bebida y tolerar la sensacin desagradable de estar sin beber. Al comienzo de la abstinencia se recomiendan distintos cambios de conducta y ambientales para reducir la tentacin de beber y el acceso a la bebida, y tambin para cambiar la rutina habitual del alcohlico en lo relativo a la bebida. Ejemplos: deshacerse de toda bebida alcohlica que haya en la casa, interrumpir las visitas a los bares o locales donde se expende alcohol, pedir la excedencia en el trabajo si inevitablemente le pone a uno en contacto con la bebida, separase del cnyuge o la pareja que consume alcohol o drogas, empezar a seguir una dieta nutritiva y equilibrada, asistir a reuniones de Alcohlicos Annimos (AA), pedir a la pareja que nos acompae, etc. Durante este periodo del tratamiento, el terapeuta debe mostrarse enrgico y estricto. La forma ms clsica de PER (la identificacin y la oposicin a las ideas irracionales) es tambin una parte importante del tratamiento durante este periodo de abandono de la bebida. El paciente ha de asistir al menos una vez por semana a sesiones

de terapia individual, y una vez por semana a terapia de grupo, en la que algunos de los otros miembros sean tambin alcohlicos que han dejado la bebida. Inicialmente, la terapia se centrar en la poca tolerancia del paciente a las frustraciones, ya que sufrir una considerable frustracin durante el periodo inicial de abandono de la bebida sin poder recurrir al remedio de anestesiar sus sentimientos desagradables con el alcohol. Por regla general, a la baja tolerancia a la frustracin, se suele aadirn sentimiento de baja autoestima, que provoca adems sentimientos de culpabilidad o depresin (factores internos que suelen empujar al paciente a beber). Por estas razones, uno de los objetivos de la PER, es el de ensear al paciente la filosofa de la autoaceptacin incondicional. Existen muchas variantes de pensamientos irracionales que el terapeuta PER debe comprender para ensear al paciente la forma de rechazarlos y de reemplazarlos por ideas ms razonables. En la realidad, son muchos los pacientes que suelen volver a beber una o ms veces durante el periodo inicial. Estos fracasos suelen ir acompaados de autoinculpaciones, que deben ser objetivo de tratamiento inmediatamente despus de la recada. A su vez, se deben examinar los detalles de la situacin que han impulsado al paciente a beber, combatir las ideas irracionales y asignarle tareas adecuadas. Es frecuente que el paciente vuelva a beber a propsito tras un periodo de abstinencia, para intentar beber socialmente sin abusar. A menudo, el paciente es capaz de controlar su forma de beber y de parar despus de una o dos copas, pero sta es una situacin muy peligrosa. El paciente puede sacar la conclusin errnea de que uno ya puede controlar su forma de beber y puede beber socialmente sin problemas, pero este control suele ser breve y el alcohlico acaba bebiendo de forma abusiva. En el momento en el que el paciente se empiece a sentir mejor sin el alcohol, no slo se tratar de mantener la abstinencia, sino tambin de ensear al paciente a hacer frente a todas las circunstancias de la vida sin la ayuda del alcohol. Por lo tanto se

considera que, adems del mantenimiento de la abstinencia, la terapia debe tener los siguientes objetivos:
y

Ensear al paciente a hacer frente a los pensamientos irracionales que causan su miedo, y a quitarle importancia. Animar y orientar al paciente para que asuma riesgos en todas las facetas de su vida. Ensear al paciente recursos psicolgicos y conductistas para hacer frente a las distintas dificultades que le surgirn.

Se suele recomendar la asistencia regular a AA, nunca menos de una vez por semana, ya que no se debe dar por hecho el mantenimiento de la sobriedad. El terapeuta de PER debe sealar las distintas opciones y ayudar al paciente a razonar su eleccin y a encontrar la forma de vivir adecuadamente con la misma.

Resumen del Proceso de la TRE (PER) con alcohlicos

I. INICIAR EL TRATAMIENTO
OBJETIVO/ META PRINCIPAL PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

Establecer una relacin no recriminativa, colaborando a definir el problema y establecer metas; y enseanda al paciente a utilizar el tratamiento

Evaluacin de la visin y del malestar del cliente respecto a los efectos del alcohol y de s mismos por tener en principio tal problema; corregir las creencias errneas o irracionales del pac. acerca del trat., sus problemas con el alcohol y el proceso de recuperacin.

Evaluacin precisa de la frec., amplitud y duracin del abuso disfuncional de alcohol; instruccin directa sobre los lmites de la terapia y como utilizarla para cambiar el comportamiento, comenzando con una definicin honesta del problema.

II. PARAR

OBJETIVO/ META PRINCIPAL

PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS

PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

Aceptacin condicional de la existencia de un problema y de las acciones necesarias para los pasos iniciales de inhibir el abuso. (decisin de cambiar y acciones para implementar esa decisin)

Interrumpir la ansiedad por el malestar y su indefensin. Establecer expectativas realistas sobre el tiempo y esfuerzo requerido para cambiar; aunque el cambio sea difcil, no es demasiado difcil de conseguir, y aunque parar haga que uno se sienta incmodo, esta incomodidad es tolerable.

Establecer alternativas incompatibles con el abuso de alcohol; estableciendo estrategias autoreforzadoras para su nuevo empleo y/o penalizaciones por su uso; mantener registros conductuales

III. MANTENERSE ABSTEMIO

OBJETIVO/ META PRINCIPAL PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

Auto-manejo emocional y conductual para evitar lo disfuncional.

Enseanza didctica y dialogada del ABC-D de la PER; discutir los debes referidos a uno mismo, los otros y el mundo; discutir razonamientos dicotmicos, exageracin de la frustracin y la auto-recriminacin por tener imperfecciones; competencias bsicas racional- emotivas para la resolucin de problemas.

Ensear tcnicas conductuales de manejo del estrs (relajacin, autohipnosis,etc). Entrenamiento en asertividad y ensayos conductuales para decir no; entrenamiento en habilidades sociales y/o entrenamiento y ensayo de la resolucin de problemas sociales.

IV. CAMBIAR LA FILOSOFA PERSONAL

OBJETIVO/ META PRINCIPAL PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

Desarrollar una filosofa de auto-aceptacin ms racional y un estilo de vida ms resistente al estrs.

Enseanza didctica y dialogada de la filosofa de la auto-aceptacin y tolerancia de las imperfecciones humanas; desafiar auto-evaluaciones mientras se promueve un conocimiento racional de las consecuencias de la decisin de pensar, sentir y actuar de una forma determinada hacia uno mismo y hacia los dems.

Instruccin, estmulo y reforzamiento directode experiencias ampliadas de placeres personales y logros profesionales.

Segn el PER, un paciente que logre completar su programa de terapia antialcohlica de un especialista deber haber alcanzado los siguientes objetivos: Concienciacin plena del alcance y carcter perjudicial de su dependencia patolgica del alcohol. Capacidad para vivir perfectamente sin necesidad de beber. Desarrollo de los recursos psicolgicos y conductistas necesarios para afrontar una gran variedad de situaciones potencialmente conflictivas. Informacin sobre el alcohol y su adicin. Reconstruccin importante de una serie de facetas de su vida que haban sufrido los efectos de la bebida. Capacidad para asumir nuevos riesgos en todas las facetas de su vida.

3.4. GRUPOS DE AUTOAYUDA Y ALCOHLICOS ANNIMOS (AA)

Robinson define las estrategias de intervencin includas dentro de los grupos de autoayuda como procesos de `autocambio mutuo grupo. El origen y proliferacin de los grupos de autoayuda normalmente est unido a la falta de cobertura de una serie de servicios por parte de la administracin. En el caso del alcoholismo, el grupo de mayor renombre a nivel mundial es Alcohlicos Annimos, aunque en Espaa su contribucin es ampliamente superada por otros grupos como Alcohlicos Rehabilitados y las asociaciones de ex-alcohlicos y de tratamiento de los problemas de bebida. Las razones que llevan a este hecho son diversas, as como el menor impacto de los grupos de autoayuda en Espaa y la financiacin, y los requisitos requeridos para sta por parte de las instituciones estatales y autonmicas. nicamente se podrn financiar con fondos pblicos aquellas instituciones legalmente establecidas que cumplan una serie de requisitos que faciliten su puesta a punto e inspeccin, como son la presencia de personal teraputico cualificado y la asignacin de un conjunto de funciones y responsabilidades, es decir, una especie de subcontratacin que preste cobertura a los dficits de la atencin de la administracin en el caso del alcoholismo. Caractersticas de estos grupos 1. Siguiendo a Killilea (1976) podra hablarse de una serie de aspectos comunes como: experiencias comunes, prestacin de ayuda mutua, el principio de ayuda, la construccin de unas creencias y fuerza de voluntad colectivas, as como la construccin de metas compartidas. 2. No todos los grupos de autoayuda son iguales, presentando cada uno de ellos una serie de caractersticas diferenciadoras. haciendo referencia al cambio personal producido como consecuencia de la influencia de las personas que integran el

En general, en estos grupos se percibe una autoproclamada filosofa de independencia: `transformar al alcohlico dependiente, aislado y bebido en un

alcohlico independiente, integrado y sobrio . No obstante, se fomenta la pertenencia la grupo de por vida como mtodo principal para mantenerse abstinente, lo cual resulta chocante por lo que a independencia se refiere. Alcohlico Annimos (AA) El factor clave del comienzo de este movimiento fue el descubrimiento de que de alguna manera, los alcohlicos, podan dejar la bebida ayudndose unos a otros. Dado que una de las principales caractersticas del alcoholismo es que la mayora de sus vctimas rechazan a los dems seres humanos como fuente de satisfaccin de sus necesidades bsicas, y a cambio buscan esa gratificacin en la bebida, fue un avance tener la posibilidad de relacionarse con personas en una situacin parecida y preocupadas por ello. Adems, el grupo proporciona una buena fuente de modelos para la recuperacin. El alcohlico se encuentra con otros que describen sus experiencias. Se le hace creer que igual que esos miembros han superado sus problemas con la bebida, l tambin podr conseguirlo. Podr encontrar a lo largo del proceso de recuperacin el apoyo y la orientacin de otros que han experimentado las mismas tentaciones y problemas que l est afrontando. Estos asesores experimentados no son personal teraputico sino personas en circunstancias similares que pueden aportar el cario, la aceptacin y el inters que necesita el recin llegado. A continuacin se presentan los Doce Puntos que son considerados como elemento esencial para poder comprender la organizacin de AA, ya que tratan de representar un programa de recuperacin perfectamente adecuado para tratar de solucionar los problemas personales que suelen encontrar los alcohlicos.
1. Admitimos que estbamos indefensos ante el alcohol, que nuestras vidas haban llegado a ser incontrolables. 2. Creemos que existe una Fuerza mayor que nuestra propia fuerza de voluntad y que nos puede devolver la salud. 3. Hemos decidido dirigir nuestra voluntad y nuestras vidas al cuidado de Dios, tal como le entendemos. 4. Hemos hecho un repaso moral, exhaustivo y valiente, de nuestras propias vidas. 5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante los dems seres humanos la naturaleza exacta de nuestra equivocacin.

6. Estamos plenamente dispuestos a que Dios elimine todos estos defectos de carcter. 7. Humildemente le pedimos a Dios que elimine nuestros puntos dbiles. 8. Hemos hecho una lista de todas las personas a las que hemos perjudicado y deseamos rectificar ante todos ellos. 9. Nos hemos disculpado directamente ante dichas personas siempre que ha sido posible, salvo cuando al hacerlo, pudiramos herirles a ellos o a otros. 10. Seguimos haciendo balance personal y cuando estamos equivocados lo admitimos inmediatamente. 11. Tratamos a travs de la oracin y la meditacin, de mejorar nuestro contacto consciente con Dios, tal como nosotros lo entendemos, rezando slo por conocer Su voluntad para nosotros y por conseguir la fuerza para cumplirila. 12. Habiendo renacido espiritualmente como consecuencia de estas medidas, tratamos de llevar este mensaje hasta los alcohlicos y de practicar estos principios en todas las facetas de nuestra vida.

Un factor clave de estos puntos es la idea de sometimiento. Se parte de la idea de que un alcohlico no ha superado el estado infantil de ego narcisista. El abandono de este ego egocntrico e inmaduro es lo que permite `soltarse y asumir los riesgos que conlleva el crecimiento. De este modo, la valoracin realista de la propia realidad facilita el crecimiento a travs de la aceptacin de la ayuda de los dems. Aunque AA es considerado como un movimiento de autoayuda, resulta engaoso dicho calificativo, ya que su principio bsico es la de la aceptacin de que esa `autoayuda est condenada al fracaso. Es importante sealar que el compromiso de los miembros no es religioso en el sentido convencional, de modo que la `fuerza superior a uno mismo no tiene que adoptar la forma de Dios en el sentido ortodoxo. En AA, se acepta, en general, que el alcoholismo es una enfermedad de la que el alcohlico no se puede curar por s mismo y que la abstinencia total es la nica forma eficaz con la que se puede detener, aceptando que un alcohlico nunca puede volver a beber socialmente o de forma controlada sin problemas. Insisten en el vivir presente, hablando slo del da de hoy y no del de ayer o del de maana ( lo que conlleva aliviar el sentimiento de culpa y no crear angustia por el futuro). Investigacin Podra decirse que pese a existir datos a favor del empleo de AA en el tratamiento de los problemas de bebida (Hoffman, Harrison, Bellice, 1983; Alford,

1980; Sheeren, 1987; Thurstin, Alfano y Nerviano, 1978) estos datos provienen de investigaciones sin las debidas garantas metodolgicas y de control, encontrndose por otra parte que los datos provenientes de la investigacin controlada indican la inefectividad de este tipo de grupos, por lo que podra concluirse de modo provisional que por el momento no puede establecerse la efectividad del acercamiento de A.A. a la hora de tratar los problemas de bebida. Combinacin de AA con otros tratamientos Quizs muchos de los que no pueden dejar la bebida nicamente con la ayuda del asesoramiento podran conseguirlo con una terapia combinada. Una razn para considerar esta alternativa es apoyarse en la idea de que el alcoholismo es una enfermedad multifactorial que influye prcticamente en todas las facetas de la vida y la personalidad del individuo, de modo que cabe considerar que un abordaje teraputico mltiple puede tener ms posibilidades de xito que un abordaje nico y excluyente. La afiliacin a la organizacin puede ayudar al paciente a dejar la bebida durante tiempo suficiente como para poder acceder a otros tipos de tratamiento, sin embargo, la efectividad y utilidad de sus asistencia depender en gran medida de la actitud del propio terapeuta y de la forma en que enve al paciente. Segn AA, cuando el terapeuta anima a participar a su paciente en AA consigue que ste se integre en un grupo de personas. De este modo, cuando empieza a buscar gratificacin en otras personas en vez de recurrir a la botella, comienza la recuperacin. As se considera que, la abstinencia, aunque es fundamental para la recuperacin, no basta en s misma, sino que el individuo ha de encontrar gratificacin fuera del alcohol, ya que de lo contrario las posibilidades de que vuelva a beber sern altas.

3.5. APOYO SOCIAL: El PAPEL DE LA FAMILIA

El alcoholismo tiene un profundo efecto sobre las relaciones familiares, por lo que se ha llegado a describir como una `enfermedad familiar . El modelo sistmico de terapia familiar se desarroll a comienzos de los aos cincuenta, y empez a aplicarse en el tratamiento del alcoholismo a finales de los aos sesenta y comienzos de los setenta. La investigacin de familias alcohlicas ha estado muy limitada y una de las mayores limitaciones que se han encontrado ha sido la ausencia de grupos de comparacin adecuados y la pobre utilizacin de muestras clnicas, con la consecuente limitacin en la generalizacin de los resultados obtenidos. Hemos de considerar el hecho de que la red de apoyo social desempea funciones relevantes para la persona, de modo que sta, puede servir para atenuar las reacciones emocionales negativas frente a los estresores vitales, o mejorar los resultados del tratamiento mdico mediante la disminucin del tiempo de recuperacin, etc. Sin embargo, la falta de este apoyo social se asocia con una serie de problemas como el aumento de la morbilidad y los problemas emocionales. El programa familiar de una persona con problemas de bebida puede incluir una serie de miembros como su pareja, padres, hijos, hermanos, as como otros familiares ms lejanos o amigos que se encuentren en el seno de esa vida familiar. McCrady distingue entre familia centrada en el alcohol y otras influencias familiares de tipo ms general sobre la conducta de bebida. Cualquier familiar puede desempear conductas que se relacionan directamente con la bebida del paciente, siendo la conducta de la esposa del alcohlico la ms estudiada e investigada. Acciones que describen las esposas que pueden contribuir a la conducta de bebida de su pareja: Conductas de recriminancin: amenaza de abandono, avisos de consecuencias de bebida, etc. Conductas dirigidas a controlar la conducta de bebida (pero que en realidad la incrementan): ir a buscarle al bar, tirar las bebidas que hay en la casa, etc.

 Administracin de castigos contingentes a la conducta de bebida: Aunque temporalmente pueden funcionar con el tiempo pueden convertirse en indicadores de bebida en s mismos o en conductas de evitacin del familiar que los administra. En general, se debe considerar que con frecuencia las parejas alcohlicas tienen ciertos patrones de interaccin que producen problemas dentro de las familias. Sus habilidades de comunicacin y de resolucin de problemas suelen ser escasas o inadecuadas, obteniendo como consecuencia de esto, una baja tasa de intercambios positivos. Este modo de interaccin, con el paso del tiempo da lugar a un tipo de relacin que busca el control del otro a travs de mecanismos coercitivos tales como las amenazas y reprimendas, detectndose una tasa elevada de interacciones verbales hostiles o coercitivas. Existen toda una serie de consecuencias familiares del consumo que influencian su mantenimiento. Esto se observa, por ejemplo, cuando uno o ambos miembros de la pareja con problemas de bebida cambia acentuadamente su modo de comportarse despus de beber, producindose consecuentemente intercambios positivos que no ocurren durante las interacciones no alcohlicas. Cuando beben, adems, suelen incrementar sus respuestas asertivas o agresivas, puede aumentar su conducta de solucin de problemas e incrementar la tasa y cantidad de outputs verbales, lo cul, a su vez, refuerza el consumo dentro de las relaciones maritales. Wegscheider y Black han contribuido al proceso de tratamiento familiar al describir algunos de los roles y normas caractersticos que aparecen cuando la familia trata de adaptarse al alcoholismo. Es frecuente que el cnyuge o el progenitor del alcohlico haga el papel de permitidor principal, caracterizado por reprimir clera, la preocupacin o el resentimiento. En el sistema familiar del alcohlico, la permisividad consiste en cualquier actitud que sirva para proteger al alcohlico de las consecuencias de su conducta como bebedor. Estas conductas permisivas pueden adoptar las siguientes formas: Negacin de que la bebida sea un problema importante.

 Evitacin de los problemas y conflictos que puedan `hacer beber al alcohlico. Racionalizacin, justificacin o minimizacin de los problemas de la bebida y otros problemas relacionados. Proteccin del alcohlico de las consecuencias lgicas de la bebida. Control de las personas y de las situaciones para tratar de controlar la cantidad de bebida. En general, puede deducirse que el programa familiar desempea un papel muy importante dentro de la red de apoyo social del paciente alcohlico, a la hora de contribuir en el origen y en el mantenimiento de los problemas de bebida. Orientaciones y estrategias de utilidad para la terapia familiar
y

El primer objetivo de tratamiento ha de ser la abstinencia por parte de los alcohlicos. Ha de replantearse el problema del alcoholismo como una cuestin familiar. Se debe apoyar la nocin de que la familia es la familia de un alcohlico, sin participar en la negacin y en la trivializacin del alcoholismo. Hay que ayudar a cada miembro de la familia a descubrir en qu medida le ha afectado el alcoholismo y cmo ha influido l mismo en la forma de beber del alcohlico. Ayudar a la familia a identificar y movilizar sus posibilidades en un sentido positivo. Considerar la importancia de los grupos de ayuda mutua en el proceso de recuperacin. Recomendar a la familia que participe en uno de estos grupos como parte del tratamiento. Destacar los sentimiento, ya que las familias de los alcohlicos han sobrevivido, por regla general, evitando las emociones, bien mediante represin, bien tomando frmacos. El terapeuta debe ayudar a que la familia vea la naturaleza perjudicial de esta evitacin para lograr el bienestar general de toda la familia. Por ltimo, el terapeuta debe examinar sinceramente sus propios sentimientos y actitudes con respecto a la bebida, la embriaguez y la familia y ser conscientes de su propia escala de valores y su influencia sobre el proceso teraputico.

McCrady seala algunas estrategias tiles a la hora de mejorar las relaciones maritales. Las intervenciones dirigidas al cnyuge pueden incluir aprender a proporcionar refuerzos contingentes a cambios conductuales, y a eliminarlos si su pareja recae (enfoque del refuerzo comunitario de Hunt y Azrin, 1973). La pareja puede aprender a apoyar el proceso de cambio de dos maneras: escuchar de modo no crtico a su pareja cuando sta expone abiertamente que est sintiendo impulsos de beber, o sugirindole a sta conductas alternativas a la bebida para enfrentarse a esos impulsos. La pareja puede, a su vez, modelar la conducta apropiada, cambiar aquellas que suponen el consumo de alcohol y proporcionar feedback sobre el impacto que la conducta adictiva le ocasiona. No hay que olvidar y la pareja ha de ser consciente, los lmites de la influencia de la conducta de consumo, y que aprenda a afrontar los sentimientos que la conducta adictiva y sus consecuencias le generan. McCrady recomienda la utilizacin de un enfoque basado en un modelo de terapia marital conductual (ej. Jacobson y Margolin, 1979) para ayudar a que se incrementen los intercambios positivos y las habilidades de comunicacin. Se considera que familiares y amigos pueden colaborar mediante apoyos concretos como consejos acerca de cmo hacer frente a ciertos problemas prcticos, sin olvidar el valor de que pareja, familia, amigos, etc, pasen tiempo juntos en actividades mutuamente reforzantes y que resultan incompatibles con el consumo de alcohol. Como consecuencia de diversas investigaciones, Miller y Hester consideran que los tipos de terapia familiar ms estudiados cuando se aaden a otros tipos de tratamientos mejoran los resultados de stos en el seguimiento a corto plazo (6 meses). La ausencia de permanencia de estas mejoras con el tiempo parece deberse en parte a las mejoras alcanzadas con los grupos de tratamiento con los que se compara y en parte a la erosin de las ganancias debidas a la propia terapia marital. Esto nos apunta la utilidad de utilizar la terapia familiar dentro de los problemas de bebida, pero nos indica que han de realizarse nuevas investigaciones para incrementar la permanencia de los efectos. Segn McCrady (1986), si la pareja desea participar en el tratamiento de modo activo esto parece beneficioso, aunque al cabo de los meses las diferencias en consumo

de alcohol hayan desaparecido. Los beneficios procedern de la satisfaccin marital, la disminucin de separaciones y divorcios as como de las habilidades comunicativas. Por otro lado, McCrady plantea que el relativo fracaso en el cambio de patrones de consumo puede deberse a que los clnicos no puedan cambiar la conducta de los cnyuges para que proporcionen ms apoyo si stos no estn preparados para ello. De este modo, una de las razones por las que la involucracin de la pareja no ha sido tan efectiva como se pensaba puede deberse a no tener en cuenta el estadio de cambio de la conducta adictiva (Prochaska, 1979). A raz de esto, se considera que:
y

En el estadio de Precontemplacin, la familia puede ser muy consciente del problema, mientras que para el paciente puede que el problema ni siquiera exista. En esta etapa, la familia puede proporcionar informacin sobre el problema , y establecer contingencias de modo que el paciente busque ayuda, incluso aunque por el momento no perciba la existencia del problema. En el estadio de Contemplacin, la familia ha de seguir aportando informacin y feedback, ya que todava puede resultar de ayuda, mientras se contina reforzando el cambio de conductas. En este estadio y en el estadio de accin es donde el papel de la familia resulta ms relevante, por la aparicin de feedback emocional y el establecimiento de contingencias. En el estadio de Accin, la familia puede proporcionar apoyo, y toda la familia puede involucrarse dentro del programa de tratamiento para modificar los problemas familiares existentes. En la etapa de mantenimiento, la familia debe seguir reforzando el cambio, cambiar su conducta y alterar la propia estructura familiar para apoyar los esfuerzos de cambio del paciente

3.6. INFLUENCIA SOBRE LA EFICACIA DE LA DURACIN, INTENSIDAD Y MBITO DE APLICACIN DE LOS PROGRAMAD DE TRATAMIENTO. Duracin e intensidad La afirmacin de que aquellas intervenciones ms largas o intensivas alcanzarn resultados superiores (Miller y Hester, 1986), slo es defendida desde las posiciones ms arcaicas del modelo de alcoholismo como enfermedad, ya que los autores actuales del modelo terico de tipo mdico ya no sostienen este tipo de afirmaciones, apoyando sin embargo, una serie de indicaciones especficas a la hora de ajustar los parmetros de tratamiento. Desde el mbito de las teoras del aprendizaje, Miller y Hester realizaron una revisin de cinco estudios provenientes de la investigacin controlada segn los cuales ni la intensidad ni la duracin del tratamiento fueron predictores del xito del mismo. Alternativamente, se sigue argumentando que los tratamientos de mayor duracin han demostrado mayores mejoras sobre el consumo de alcohol, el estatus laboral y psiquitrico (Gottheil, McLellan y Druley, 1992). En conclusin, se considera que los resultados de algunos estudios bien controlados no parecen apoyar que la intensidad y/o duracin de los programas de tratamiento sean por s solos indicadores pronsticos de xito. Se apunta, a su vez, la necesidad de investigaciones futuras con el fin de esclarecer este aspecto. mbitos de aplicacin de los programas de tratamiento Tradicionalmente, nicamente pareca existir el internamiento. Con el paso del tiempo apareci el tratamiento externo, permaneciendo ambas opciones como las nicas disponibles durante un tiempo. Actualmente, existen otras opciones como el tratamiento en rgimen de hospital de da o enfoques ms innovadores como los manuales de autoayuda. En resumen, nuestro objetivo es decidir qu tipo de actuacin resultar de mayor utilidad en cada caso particular, para lo cual es necesario disponer de informacin de cada uno de los mbitos de aplicacin.

Tratamiento en rgimen de internamiento Segn Nace, sta alternativa residencial incluye dos aspectos: Internamiento, que se refiere al lugar fsico donde el paciente vive durante un tiempo y que normalmente se refiere a unidades de hospitales generales, psiquitricos y unidades especializadas de alcoholismo dentro de stos ltimos. Tratamiento, que suele incluir un proceso biopsicosocial dentro del cual se incluyen diagnsticos mdicos y psiquitricos, procesos de estabilizacin y de rehabilitacin junto a una serie de psicoterapias individuales y grupales, conceptos educativos, asesoramiento familiar, actividades teraputicas y asistencia a grupos del tipo de AA. Dentro del mbito del internamiento existen distintas alternativas de tratamiento que denotan el modelo de aquellas personas encargadas de aplicarlo, siendo predominante en la sanidad pblica el modelo de enfermedad. En Espaa, el tratamiento residencial del alcoholismo generalmente se dedicaba a la desintoxicacin dentro de hospitales psiquitricos ( de casos crticos) y a la posterior alta de la persona que acuda a tratamiento. Actualmente, con las reformas sanitarias, el proceso de desintoxicacin (de casos crticos) se realiza en las unidades de agudos de los hospitales generales, no existiendo alternativa residencial de internamiento pblica para los casos de problemas de bebida. Por otro lado, cabe destacar que actualmente en Espaa, todava se perciben por parte de un gran nmero de personas del mbito sanitario, actitudes negativas hacia los problemas de bebida. Este modalidad de aplicacin del tratamiento se basa en la histrica nocin de apartar al paciente de su entorno natural, pero en ocasiones no se cae en la cuenta de que tras el periodo de internamiento el paciente ha de volver a su entorno lo que implica estar preparado para ello. Los estudios sobre la efectividad del internamiento para los problemas de bebida revelan una seria controversia entre partidarios y detractores. No obstante, parece existir acuerdo en la inadecuacin de una estancia de 28 das como estndar de tratamiento (tal y como indicaban algunos estudios) debido al reconocimiento de la gran heterogeneidad de problemas de bebida existentes.

Algunos principios para delimitar la necesidad de internamiento son: Carcter agudo del problema. Habilidad o capacidad de la persona para asumir responsabilidades. Seguridad de la persona y de quienes le rodean. Posibilidad de estabilizacin del proceso determinado por los parmetros anteriores. Casos en los que el internamiento ser ms indicado: 1. En el caso de algunos desordenes mdicos o psiquitricos causados por el alcoholismo (delirio por abstinencia, alucinosis alcohlica, etc). Tambin estar indicado en algunos casos de sndrome de abstinencia especialmente severos. 2. En casos mdicos o psiquitricos independientes del alcoholismo pero que se ven muy afectados por el consumo de ste o que impiden el correcto funcionamiento de la persona bajo el influjo del alcohol. Se trata de personas que deben estabilizarse fsicamente con rapidez debido a un descontrol en la bebida que les ha conducido a crisis convulsivas, descontroles diabticos, etc. Del mismo modo, deben incluirse los sndromes psiquitricos especialmente exacerbados por el consumo de alcohol (ej. depresin). Estas dos primeras recomendaciones implican procesos de estabilizacin y/o control de las consecuencias fsicas del consumo de alcohol. 3. En los casos en los que se den condiciones ambientales que comprometan la asistencia a tratamiento externo de los problemas de bebida como es el caso de la inexistencia de tratamiento externo en un rea geogrfica determinada o cuando otros miembros familiares son activamente adictos o interfieren los esfuerzos de tratamiento. Al hacer esta recomendacin, no se tiene en cuenta la circunstancia de que el paciente probablemente retornar a ese ambiente, y por tanto, la limitacin que supondra una separacin temporal del mismo. En este caso, resultar ms eficaz un tratamiento que aborde el programa o medio donde el paciente se desenvuelve.

4. En casos de manifestaciones del alcoholismo que obstruyen el correcto abordaje del mismo en un mbito de tratamiento externo (incluyendo conceptos como el mecanismo de defensa de la negacin y otras respuestas de resistencia). Esta recomendacin puede considerarse una manifestacin propia del enfoque de alcoholismo como enfermedad junto a implicaciones derivadas de la ptica psicodinmica, datos poco sostenibles en base a los datos obtenidos en investigacin controlada. Segn los partidarios del rgimen de internamiento existen algunas limitaciones de este mbito de aplicacin, como es la necesidad de la asignacin de los internos a algn tipo de tratamiento externo despus del internamiento o la utilidad de tener en cuenta las influencias del medio ambiente social a la hora de considerar el proceso de recuperacin.

Tratamiento externo El tratamiento externo (o ambulatorio) ha sido, en los problemas de bebida, generalmente ligado a las terapias individualizadas derivadas de la teora del aprendizaje, sin embargo, no todos los tratamientos ambulatorios de problemas de bebida se ajustan a esta generalizacin. Tal y como parece evidente, la equiparacin tratamiento externo con tratamiento individualizado no perece tener base sobre la que asentarse, ya que en el tratamiento externo tambin se trabaja con parejas, familias y grupos, incluso desde pticas conductuales o cognitivo-conductuales. Otra equiparacin inadecuada consiste en asumir el tratamiento externo como un tratamiento de corta duracin, cuando en realidad la duracin depender de mltiples factores, entre otros, la orientacin terica que sustente el personal clnico (o no clnico). El tratamiento conductual ambulatorio individualizado, a pesar de ser slo una parte del total existente de tratamientos externos, parece ser el que constituye la parte que mayores controles metodolgicos ha utilizado y de la que mayor soporte emprico se ha extrado para sus hallazgos.

Los resultados de la investigacin controlada en terapia conductual de tipo ambulatorio proceden de diversos mbitos. Desde un punto de vista histrico las intervenciones han variado desde las propias del paradigma aversivo, cuya efectividad parece ser cuestionable, pasando por el entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los enfoques ms actuales de prevencin de recadas. Otro mbito del que se han obtenido datos procede de las comparaciones con el internamiento en cuanto a la efectividad teraputica. Estudios como los de Edwards y Guthrie (1966, 1967) no encontraron diferencias o fueron favorables para el tratamiento ambulatorio frente al internamiento. Los estudios de tipo comparativo con el internamiento parecen ofrecer consistentemente mejores resultados, no slo para los casos de tratamiento externo sino incluso para casi cualquier otro tipo de intervenciones como intervenciones de asesoramiento simples.

Tratamiento en rgimen de hospital de da La hospitalizacin parcial como modalidad de tratamiento ha existido desde los aos 30. Es una alternativa clnicamente efectiva a la hospitalizacin en rgimen de 24 horas (internamiento) para una gran proporcin de personas con problemas clnicos. Los criterios de admisin incluyen a todas aquellas personas sin problemas agudos de homicidio, suicidio o que son capaces de cuidar de s mismas. En los estudios comparativos, la hospitalizacin parcial ha resultado especialmente favorecida en medidas de resultados tales como tasas de readmisin, duracin total de la hospitalizacin, funcionamiento social y ocupacional, mejora de las responsabilidades familiares y satisfaccin del usuario y su entorno familiar. Si consideramos los resultados procedentes del campo del alcoholismo y los datos econmicos procedentes de la hospitalizacin parcial en salud mental, es razonable hipotetizar que se producirn resultados positivos al tratar los problemas de bebida en este tipo de rgimen de internamiento. El tratamiento debera ser igualmente efectivo y menos costoso (McCrady y cols., 1985). No obstante, a pesar de lo que podra parecer a la luz de los datos expuestos, la utilizacin de la hospitalizacin parcial es escasa. Segn McCrady, existen cuatro elementos clave basados en los enfoques derivados del aprendizaje social que justifican la consideracin de los programas de

hospitalizacin parcial como un mtodo especialmente atractivo para el tratamiento de los problemas de bebida. Ventajas de la hospitalizacin parcial:
y

Los pacientes necesitan reconocer que es necesario que cambie su

conducta de bebida, pero esto puede ser una tarea difcil y que requiera poner en prctica nuevas habilidades. Segn la experiencia clnica, despus del periodo de desintoxicacin, muchos pacientes afirman con convencimiento que nunca volvern a beber, sin embargo, las tasas de recadas contradicen esta visin tan optimista. La aparicin del problema de la negacin es muy elevada sobretodo en los enfoques de hospitalizacin de internamiento durante 24 horas. En los entornos de hospitalizacin parcial, los pacientes regresan a sus hogares cada da, ven a sus amistades, tienen que ir a sus lugares anteriores preferidos de bebida y han de enfrentarse con una serie de altibajos diarios sin recurrir al alcohol. De este modo, se predice que la negacin se debilitar a travs de la exposicin a los estmulos relacionados con la bebida, lo que conllevar que los pacientes obtengan un punto de vista ms realista de las dificultades de mantener la abstinencia al encontrarse dentro de un programa de hospitalizacin parcial.
y

Los pacientes necesitan exponerse a ambientes naturales a la hora de evaluar los patrones de bebida. En la hospitalizacin parcial, los pacientes se exponen diariamente a situaciones relacionadas con la bebida, por lo que se logra una evaluacin ms adecuada por parte del equipo de tratamiento tanto en lo referido a las cuestiones ambientales como en lo referido a los antecedentes cognitivos y afectivos de la bebida. Del mismo modo, la capacidad de los pacientes para reconocer las situaciones de alto riesgo se ve incrementada. Otra ventaja recae en el incremento que se produce en el nmero de oportunidades para repetir en el medio natural las habilidades aprendidas en el programa de tratamiento. El paciente, cada da, encuentra nuevas oportunidades para buscar situaciones relacionadas con la bebida, implementar modos alternativos de reaccionar, aprender a evitar determinados ambientes, etc.

Si comparamos la hospitalizacin parcial con la total, otra ventaja que encontramos es al aumento de posibilidades de ensear a los pacientes como anticipar y solucionar sus problemas. Esto se lleva a cabo mediante discusiones diarias acerca de qu problemas o situaciones difciles pueden tener lugar durante las tardes de salir del programa o durante el fin de semana, aprendiendo as a anticipar las dificultades y a desarrollar estrategias de afrontamiento para ellas.

3.7.

EDUCACIN SOBRE PROBLEMAS DE BEBIDA Y MANUALES DE AUTOAYUDA Tanto la educacin sobre problemas de bebida como los manuales de autoayuda

son estrategias de intervencin que suelen formar parte de programas ms amplios, generalmente dentro de programas multicomponentes de tratamiento, aunque se puede dar el caso de que stas sean las nicas o principales formas de intervencin en un tratamiento concreto. Educacin sobre problemas de bebida En los centros de tratamiento de alcoholismo en EE.UU. es usual incluir un componente educacional consistente en una serie de pelculas, lecturas (biblioterapia) o discusiones que normalmente hacen alusin a los efectos negativos del alcohol para la salud, junto a la utilizacin de un modelo de enfermedad para explicar la etiologa y el tratamiento del alcoholismo. Todo ello, bajo la justificacin de que los alcohlicos estn desinformados sobre el alcohol y su problemtica. Segn Miller y Hester (1986), aunque en ocasiones los grupos que han recibido educacin sobre el alcohol han obtenido resultados positivos, la mayora de las investigaciones han mostrado que tambin pueden producirse efectos opuestos. No obstante, hay que considerar que la inclusin de vdeos, lecturas y dems, sobre el alcoholismo, puede referirse no solo a fines educativos. Por ltimo respecto al componente educativo, apuntar que no slo puede formar parte de modelos basados en el enfoque de enfermedad, y que sus funciones, por ejemplo dentro de intervenciones basadas en la teora del aprendizaje, pueden ser diferentes.

Manuales de autoayuda Proceden de la tradicin investigadora de los modelos del aprendizaje, sobre todo a partir de los ltimos 20-25 aos relacionados con la teora y prctica de los mtodos de autocontrol. Las tendencias actuales de los servicios de salud parecen dirigirse hacia la atencin de personas con niveles menos acentuados de dependencia de alcohol y deterioro psicosocial, pasando a ser la prevencin secundaria el principal foco de atencin (Donovan y Marlatt, 1993). A su vez, las limitaciones presupuestarias demandan mtodos con eficacia de costes, es decir, de menor duracin e intensidad que los tradicionales y que den cuenta de una demanda cada vez mayor de atencin a un gran colectivo de personas afectadas por las consecuencias del consumo de alcohol. Estas son las razones que han provocado el auge de los mtodos de intervencin breves, de los cuales el manual de autoayuda es el ejemplo ms representativo. Adems existen otro tipo de motivaciones (no econmicas) para el uso de estos manuales, refiriendonos fundamentalmente al desarrollo de personas con altos niveles de autonoma, autocontrol y sensacin de autoeficacia a la hora de afrontar los problemas de bebida. Aunque un mismo manual de autoayuda puede ser de utilidad en varios mbitos simultneamente, siguiendo a Glasgow y Rosen (1978) los manuales de autoayuda podran clasificarse en: a) Manuales enteramente autoadministrados. b) Con contactos mnimos para el personal teraputico Para la utilizacin de estos dos tipos de manuales se requrir que el paciente se encuentre en los estadios de accin o mantenimiento (Prochaska y DiClemente). c) Aquellos que para su utilizacin requieren de un contacto ms amplio a travs de reuniones regulares con los terapeutas.

En general, las investigaciones hacen alusin al empleo de manuales de autoayuda por s solos y dirigidos, normalmente hacia objetivos de bebida controlada, sin existir dato alguno de la eficacia de este tipo de manuales bien como elementos integrantes de programas multicomponentes de tratamiento o con objetivos primordiales de abstinencia, por lo que su utilidad para estas reas ha de plantearse en investigaciones futuras.

3.8. MAXIMIZACIN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Es de aceptacin comn la idea de lograr la correcta asignacin de tratamientos para cada persona con problemas de bebida. De ah la sugerencia realizada por Gottheil, McLelland y Druley (1981) al sealar que la matching hypothesis (hiptesis de emparejamiento) sugiere que el tratamiento ser ms efectivo si se `empareja a los pacientes con las intervenciones que resulten ptimas para ellos. Las investigaciones recientes parecen poner de manifiesto la existencia de una serie de hallazgos que podran favorecer la hiptesis del emparejamiento (persona x tratamiento) aunque se espera se realicen nuevas investigaciones que avalen estos resultados. Ha de tenerse en cuenta la interaccin entre las caractersticas de la persona y el tratamiento, entre otras razones, porque los datos procedentes de estudios multivariados indican que existe una gran cantidad de varianza compartida entre ambos elemento s. Por otro lado, se ha reconocido la necesidad de incluir las experiencias postratamiento dentro el proceso teraputico, ya que se ha observado que aportan tanta varianza sobre la efectividad del mismo como las propias caractersticas del tratamiento y pretratamiento (Finney, Moos y Mewborn, 1980). Aunque todava no contamos con los elementos croncretos para llevar a cabo un emparejamiento ptimo, siguiendo a Miller y Hester (1986) se pueden establecer una serie de aserciones de modo tentativo:
y

El xito diferencial obtenido a partir de intervenciones de amplio espectro, estar en funcin del grado en que el paciente manifieste esos problemas o dficits. Aquellos pacientes que estn emparejados con un tratamiento congruente con su estilo cognitivo, mostrarn mejores resultados que aquellas con un estilo cognitivo opuesto o simplemente diferente. Los pacientes con problemas de alcohol ms severos se beneficiarn de intervenciones ms intensivas, mientras que los pacientes con problemas de bebida menos severos se beneficiarn tanto o incluso ms de programas de bebida moderada.

Los pacientes que tienen la posibilidad de elegir su enfoque de tratamiento entre una serie de alternativas, muestran mayor aceptacin, compromiso y mejora tras el tratamiento, que aquellos pacientes que no poseen posibilidad de eleccin. Variables predictoras prometedoras en el alcoholismo

NIVEL CONCEPTUAL (NC) McLachlan, 1972 Las personas con NC bajo respondern de modo ptimo ante los enfoques directivos. Esto es consistente con los asistentes a A.A. (alto autoritarismo, baja educacin, dependencia de campo, religiosidad y conformismo) (ej.: Miller y Hester, 1980; Ogborne y Glaser, 1981). AFECTACIN NEUROPSICOLGICA Aunque no se ha comprobado que los tratamientos ms largos e intensivos beneficien a este tipo de personas (Walker y cols., 1983), parecen necesarias investigaciones futuras que exploren los resultados generalmente pobres de tratamiento de las mismas (O Leary, Donovan, Chaney y Walker, 1979). SEVERIDAD Actualmente la eficacia de la negociacin de metas est empricamente contrastada a travs de los resultados que indican que los pacientes con menor severidad de problemas se benefician ms con programas de bebida controlada (ej: Miller y Hester, 1980; Polich y cols., 1981; Miller y Baca, 1983;etc.) y las que tienen niveles ms severos se beneficiarn de programas de tratamiento ms intensivos (McLellan y cols., 1980, 1983). LOCUS DE CONTROL (LC) Existe controversia entre: a) Los resultados correlacionales que indican que los pacientes con LC interno respondieron mejor a terapia no directiva (Abramovitz y cols., 1974), o que los que poseen LC externo aceptan mejor medicarse con disulfiram (Obitz, 1978) y asisten mejor al seguimiento ( O Leary y cols., 1976). b) Los procedentes del estudio controlado de Schmidt (1978) que no confirm que los pacientes con LC interno se beneficiaran ms de un enfoque de tratamiento autodirigido. HISTORIA FAMILIAR DE ALCOHOLISMO Miller y Joyce (1979) hallaron que la historia de alcoholismo paterno predice metas de abstinencia, mientras que la ausencia predice metas de bebida controlada. PROBLEMAS VITALES Se plantea que la evaluacin individualizada de problemas vitales para revelar la necesidad de intervenciones adicionales como es el caso de las medicaciones psicotrpicas en el caso de sndromes psiquitricos, o las especficamente dirigidas a mejorar las habilidades sociales para aquellas personas que presentan este tipo de dficits (Azrin y cols., 1982). ELECCIN DE METAS DE TRATAMIENTO Los pacientes con problemas de bebida que pueden elegir sus objetivos de tratamiento se demuestra que poseen mejores niveles de motivacin y resultados en comparacin de aquellos pacientes que no tienen la posibilidad de realizar tal eleccin (ej: Costello, 1975; Miller, 1985).

Adaptado de Miller, W. R. Y Hester, R. K. (1986): `The Effectiveness of Alcoholism Treatment: What Research Reveals , en W. R. Miller y N. Heather (eds.), Treading addictive behaviors. Processes of Change, Nueva York: Plenum Press.

En cada paciente habr que plantearse qu factores le predisponen al consumo, qu funciones cumple su hbito, qu conflictos le crea ste y qu motivos puede tener o llegar a descubrir para el cambio, as como que objetivos prsigue con l. Un tratamiento le sirve al paciente, cuando aqul sirve a los objetivos que ste se marca (Rodrguez-Martos, 1989). Segn Pfeiffer et al. (1991), los predictores ms importantes del xito teraputico son: 1. La expectativa, por parte del paciente, de que el tratamiento ser exitoso. 2. Una pronunciada conciencia de estar sufriendo como consecuencia del sndrome de dependencia alcohlico. 3. Una valoracin de la situacin actual como incontrolable. Considerando la prdida de control sobre la propia vida como uno de los predictores ms eficaces de implicacin exitosa en programa teraputico. No hay que olvidar el considerar el estadio de cambio en el que se encuentra nuestro paciente, as como la realizacin de un anlisis individualizado a partir del anlisis funcional de la problemtica alcohlica de nuestro paciente concreto.

3.9. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO Programa de tratamiento de problemas de bebida (PTPB) El proyecto del que ha surgido el programa que va a ser expuesto se inici en la dcada de los setenta en la Universidad de Brown y en el hospital Butler (Providence, Rhode Island, USA) como parte de un exhaustivo programa de tratamiento de da para personas con problemas de bebida. Tras una reestructuracin y adecuacin de contenidos, contextualizacin evaluativa e interventiva, este programa ha sido implementado en nuestro mbito socio cultural demostrando su eficacia clnica. Caractersticas generales del programa 1. Multidimensionalidad en la conceptualizacin de los problemas de bebida. 2. Adopcin de una perspectiva integradora y multidisciplinar. 3. Apuesta por un enfoque de tipo cognitivo-conductual. 4. Posibilidad de que el tratamiento sea administrado con mayor o menor contacto teraputico. 5. Potenciacin de que las familias se impliquen en el proceso de tratamiento. 6. Versatilidad para poder ser ajustado al problema concreto de la persona concreta. 7. Fcil implementacin y bajo coste. El programa est conformado por 28 sesiones distribuidas en un periodo de, aproximadamente, tres semanas, y con la potencialidad de incluir grupos de terapia que oscilan entre 6 y 15 personas con problemas de bebida. Este programa, adems de potenciar la prctica en casa de las tcnicas aprendidas, proporciona mtodos de autoevaluacin que posibilitan la comprobacin del nivel de mejora a lo largo del tratamiento. El objetivo fundamental es conseguir aumentar la competencia y el autocontrol personal promoviendo la utilizacin de estrategias de afrontamiento eficaces, as como una serie de apoyos provenientes del entorno familiar y relacional de la persona con problemas de bebida.

El fundamento terico de este tratamiento se asienta en una aproximacin multicomponente de base conductual-cognitiva en la que se integran elementos de la teora del aprendizaje social, condicionamiento clsico y operante as como del enfoque de prevencin de recadas. Objetivos generales del tratamiento 1. Proporcionar a los pacientes con problemas de bebida un marco de trabajo basad o en el aprendizaje social dentro del cual puedan comprender por qu beben, y de este modo disminuir la vergenza y la culpa que en muchas ocasiones experimentan. 2. Ayudar a los pacientes con problemas de bebida a hacer evaluaciones realistas, a etiquetar su modo de beber como un problema de conducta y a reconocer la necesidad de abstenerse de consumir alcohol. 3. Ayudar a las personas con problemas de bebida a identificar los antecedentes (ambientales, cognitivos y afectivos) de su modo de beber. 4. Ensear a los pacientes habilidades que faciliten el mantenimiento de la abstinencia (solucin de problemas, habilidades interpersonales, reestructuracin cognitiva, mtodos de afrontamiento de los impulsos de bebida y relajacin). 5. Superar las consecuencias de la bebida a travs de: a) Ayudar a qu los usuarios cambien sus expectativas positivas con respecto a los efectos del alcohol, as como acceder a otros reforzadores sin necesidad de beber. b) Desarrollar programas de apoyo social que sirvan de soporte y refuercen la abstinencia. 6. Proporcionar informacin a las personas con problemas de bebida sobre qu son y como manejar las cadas y recadas. Una de las consecuencias del nfasis cognitivo de este programa, consiste en la creencia de que las personas con problemas de bebida necesitan discutir tanto los eventos internos como los ambientales relacionados con la bebida, para poder conseguir solucionar sus problemas.

Para lograr la asistencia a tratamiento debemos basarnos, entre otras cosas, en la utilizacin de un reforzamiento continuo, y no slo por asistir a tratamiento, sino tambin por no beber alcohol cuando podran fcilmente haber bebido a escondidas, tratando a su vez de propiciar una atmsfera lo ms positiva y aceptable posible. Hemos de tener en cuenta la consideracin de las actitudes sociales de creacin de vergenza y culpa del alcoholismo. Hemos de eliminar los conceptos moralistas por considerarlos, no slo como punitivos, sino incluso como posibles antecedentes de episodios de bebida. Por esta razn es conveniente discutir repetidamente el tema de que la conducta de beber es algo aprendido y que el sentirse culpable no sirve de nada. Por otro lado, no podemos olvidar que los pacientes con problemas de bebida toman la decisin de beber o elegir conductas alternativas a la bebida en base a sus propias expectativas sobre las consecuencias inmediatas y a largo plazo, tanto de beber como de ejecutar otras alternativas de respuesta (Marlatt, 1985). La labor del terapeuta ser facilitar la comprensin al paciente de las alternativas y consecuencias de la bebida, maximizando a su vez la posibilidad de reforzar la abstinencia. Al contrario que en el modelo de enfermedad, el marco conceptual en el que este programa se desenvuelve sugiere que cada persona es nica con respecto a sus antecedentes, consecuencias de beber y alternativas posibles de bebida. No obstante, aunque hemos de reunir informacin de cada uno de nuestros pacientes con el fin de ayudarles a desarrollar sus propias alternativas de conducta, hemos de enfatizar las similaridades entre las personas integrantes del grupo. El anlisis funcional nos ilustra que todo el mundo bebe como respuesta a una serie de antecedentes, que el alcohol cambia los estados cognitivos y afectivos, y que existen muchas consecuencias negativas de la bebida que son muy similares. Los elementos del programa se derivan de un modelo de conducta de tipo estmulo- organismo- respuesta- consecuencias (E- O- R- C). Mediante el anlisis funcional se trata de demostrar al paciente la `funcin que el alcohol juega en su vida, por lo que hemos de animar a las personas con problemas de bebida a percibir sus problemas de bebida como una serie de elementos identificables al observar los

episodios de bebida con rasgos comunes. Hemos de conseguir demostrar las relaciones existentes entre circunstancias ambientales, respuestas internas a las mismas, y las consecuencias de la bebida. Componentes de las cadenas de conducta utilizados en el anlisis funcional (McCrady y cols., 1985).

Antecedentes
(Ambientales)

Cogniciones

Afectos

Respuesta
(beber)

Consecuencias positivas

Consecuencias negativas

Las relaciones que se dan entre los componentes son tanto de secuencia como de influencia. Aunque la cadena de conductas se presenta como un modelo lineal, suelen existir a menudo cogniciones entre interacciones y afectos antes de que la secuencia se complete. Cuando una persona describe la secuencia de eventos (de un episodio de bebida) se asume que stos han sido experimentados repetidamente, por lo que se considera que la secuencia cogniciones- afectos- conducta- consecuencias, es representativa de los problemas de bebida de la persona que los describe. Los estmulos externos son el punto de partida identificable de cada episodio, de modo que slo deben ser incorporados al anlisis funcional si el paciente responde ante ellos a travs de la bebida. A su vez, se asume que la persona con problemas de bebida se ve envuelta en una serie de pensamientos que producen emociones que le llevan a beber, siendo el control de la bebida una funcin del cambio de patrones de pensamientos negativos. Las relaciones entre la conducta y las consecuencias son ms complejas, debido a la relacin, directa e indirecta entre la conducta, beber alcohol, y las consecuencias. Las consecuencias positivas tienden a asociarse temporalmente con el alcohol porque stas ocurren rpida y repetidamente tras el consumo de ste. Lo que conlleva que las expectativas sobre las consecuencias positivas tengan gran influencia sobre la decisin del paciente de consumir alcohol.

En el caso de las consecuencias negativas, nos encontramos con que, su influencia sobre la conducta del paciente es mnima, debido a que no son anticipadas o utilizadas durante la porcin cognitiva de la cadena. Componentes del programa de tratamiento El programa de tratamiento consta fundamentalmente de dos componentes: el Manual del terapeuta (Manual de Sesiones Grupales) y el Manual de Autoayuda (Manual de las personas con problemas de bebida). El manual del terapeuta es un instrumento esencial para la aplicacin de los programas de tratamiento, convirtindose en la gua de implementacin a lo largo de todo el proceso teraputico. El manual est configurado en torno a dos tipos de componentes clave: las sesiones de terapia y las tcnicas utilizadas para llevarlas a cabo. Hemos de considerar los requerimientos concretos para cada caso concreto, ya que pueden hacer innecesaria la utilizacin de todas las sesiones de terapia, de modo que en base a los resultados de la evaluacin y anlisis funcional realizados, deber realizarse un mayor nfasis sobre unas sesiones y quizs obviar o prestar menos atencin a otras. Para la realizacin de las sesiones de tratamiento grupal, es conveniente contar con entre 6 y 16 personas por sesin, nmero que puede incrementarse en el caso de que asistan varios miembros de una misma familia. Las personas que asisten a las reuniones deben recibir una serie de normas escritas de carcter general con respecto a su participacin en las mismas (confidencialidad, identidades, etc) as como otras normas de carcter ms especfico relacionadas con las sesiones de entrenamiento en habilidades. Un aspecto a diferenciar entre las sesiones es su nivel de estructuracin, ya que poseen diferente nivel de estructuracin en funcin del tipo de sesin (mayor duracin en las sesiones de tipo formativo y menor estructuracin en las sesiones de pareja, familiares y de discusin libre).

Ordenacin de las sesiones grupales segn su nivel de estructuracin

SESIONES ESTRUCTURADAS Bebida, Refuerzo y Aprendizaje T del Aprendizaje y Alcoholismo

SESIONES SEMIESTRUCTURADAS Razones para Asistir/Eludir tratamiento Consec. Positivas AbstinenciaNegativas de la Bebida Torbellino de Antecedentes Grupal

SESIONES FLEXIBLES Sesiones de Final del Da Sesin de Parejas y/o Familias I, II, III y IV Sesin de seguimiento y Asistencia

Pensamiento Irracional o Autodestructivo Expresin de Sentimientos Aprendizaje del Concepto de Conductas Alternativas Establecimiento de Metas u Objetivos Alternativas Cognitivas- Pasos para alcanzar el Pensamiento Racional Entrenamiento en HH.SS. I y II Entrenamiento en Relajacin Sesin de cadas

Torbellino de Antecedentes Individual Rechazo de Bebidas I y II

Grupos de Autoayuda Empleadores/as

Entrenamiento en HH.SS. III y IV

La puesta en prctica de las sesiones requiere la utilizacin de un conjunto de tcnicas e instrumentos de implementacin. Entre las tcnicas empleadas destacan: a) Por parte del personal teraputico: exposicin de conceptos, planteamiento de interrogantes e identificacin de comunalidades, diferencias y aspectos crticos entre las personas con problemas de bebida, aplicacin de tcnicas conductuales, cognitivas y formacin y colaboracin en los juegos de roles. b) Por parte de los pacientes: torbellinos de ideas individuales y grupales, cumplimentacin de autorregistros, desarrollo de listados, categoras, cadenas de conducta, respuestas a cuestionarios y realizacin de ejercicios del Manual de Autoayuda, juegos de roles, desarrollo de metas y exposicin de logros y dificultades, identificacin de cogniciones irracionales, establecimiento de contratos de contingencias, etc.

Relaciones entre objetivos generales y sesiones grupales de tratamiento

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Evaluar la extensin y severidad de los problemas de bebida (Motivacin para el tratamiento) Proporcionar un marco de trabajo; Disminuir la vergenza y culpa asociadas. (T del aprendizaje y problemas de bebida) Identificacin de antecedentes de la bebida

SESIONES Razones para Asistir/Eludir el tratamiento Consecuencias Positivas de la Abstinencia y Negativas del Consumo de Alcohol Bebida, Refuerzo, Aprendizaje Teora del Aprendizaje y Alcoholismo Torbellino de Antecedentes Grupal Torbellino de Antecedentes Individual Pensamiento Irracional o Autodestructivo Expresin de sentimientos Concepto de Conductas Alternativas Establecimiento de Metas u Objetivos Reuniones de Final del Da Alternativas Cognitivas Rechazo de bebidas I Rechazo de bebidas II (role-playing) Entrenamiento en HH.SS. I Entrenamiento en HH.SS. II Entrenamiento en HH.SS. III Entrenamiento en HH.SS. IV Entrenamiento en Relajacin

Adquisicin de habilidades

Control de consecuencias-desarrollo de programas Sesin de Parejas y/o Familias I de apoyo Sesin de Parejas y/o Familias II Sesin de Parejas y/o Familias III Sesin de Parejas y/o Familias IV Sesin de Seguimiento y Asistencia Empleadores/as Grupos de Autoayuda Sesiones Grupales de Mujeres con Problemas de Bebida Control de las recadas Sesin de Cadas

* Para obtener ms informacin sobre las sesiones, ver anexo II.

Respecto al material necesario para llevar a cabo cada una de las sesiones podemos diferenciar el material de tipo general (pizarra y rotuladores, Manual de Autoayuda, etc) y materiales especficos para cierto tipo de sesiones grupales (reproductor de vdeo, televisin, recortes de prensa, etc).

El Manual de Autoayuda est estructurado en torno a secciones concretas, desempeando, a lo largo del tratamiento un valioso papel para los pacientes, su entorno familiar y para el equipo teraputico que le atiende. A los pacientes, el Manual de Autoayuda les sirve para prcticas lecturas formativas, informativas y/o recordatorias de lo sucedido durante las sesiones de tratamiento, buscar razones para cambiar y comprometerse con el cambio, comprender los problemas familiares que su bebida acarrea, y desarrollar habilidades, alternativas y estrategias frente al consumo de bebidas alcohlicas. Variables que pueden dificultar la aplicacin del programa A la hora de aplicar el tratamiento, no debemos olvidar algunas de las variables que pueden interferir en nuestros objetivos. Por esta razn, dividimos las variables que pueden dificultar la aplicacin del programa en dos grandes grupos: variables provenientes de los pacientes (poblacionales) y variables del tratamiento (del programa). En cuanto a los aspectos relacionados con los pacientes, las variables que especficamente se abordan son:
y

El consumo de otras drogas por parte de las personas con problemas de bebida mientras asiste a tratamiento. La concurrencia de otras problemticas de tipo psicopatolgico. Las diferencias de funcionamiento cognitivo.

y y

Respecto al problema del consumo de otras drogas, una primera cuestin es, si las personas usuarias asisten a tratamiento sin estar bajo la influencia de las drogas. Segn McCrady y cols. (1985) los efectos negativos ms comunes de consumir otras drogas son: 1. Se perpetan las creencias de las personas usuarias de que las drogas son la mejor manera de desenvolverse en la vida. 2. Se interfiere con el diagnstico correcto de las causas que motivan la sintomatologa actual.

3. El posible dao que se puede producir al prescribir medicaciones a la persona usuaria sin tener conocimiento del abuso que est realizando de otras sustancias. 4. Disminucin del funcionamiento cognitivo, con lo cual podra afectarse su capacidad de beneficiarse del programa. 5. Produccin de confusin entre las dems personas del grupo que estn luchando con las dificultades de la abstinencia al observar que algunas personas no muestran tal ansiedad debido a las drogas que estn consumiendo. 6. Produccin de dao sobre la reputacin del propio programa ante los ojos de los pacientes potenciales y del personal de salud que realiza derivaciones. El equipo de tratamiento ha de detectar las drogas que producen alteracin en el estado de nimo, para lo que se debern observar los sntomas conductuales habituales y se debern realizar pruebas de deteccin de drogas. Ante la concurrencia de ciertos problemas biolgicos y psicopatolgicos que aparecen o persisten despus de que la fase de abstinencia alcohlica haya sido superada, el equipo ha de solicitar una consulta psicopatolgica para determinar las necesidades de salud mental o de tipo biolgico. De este modo, puede que la persona deba ser derivada a otros tipos de tratamientos o ser tratada simultneamente. En cuanto a la variabilidad del funcionamiento cognitivo, hemos de tener en cuenta que es precisamente esta variabilidad la que hace que el tratamiento grupal sea ms valioso, por lo que el terapeuta, deber utilizar la variabilidad de experiencias y habilidades para generar una comprensin grupal de los conceptos que van siendo presentados. No obstante, existen tcnicas especficas para facilitar la comprensin de conceptos tericos como la utilizacin de cadenas de conducta, la repeticin, la lectura, el juego de roles, las presentaciones audiovisuales y las sesiones de tratamiento individuales. El Manual de Autoayuda tambin se utiliza como suplemento a las sesiones de tratamiento grupal, ya que sus temas abarcan desde una introduccin al anlisis

funcional, hasta conceptos relativos a las complicaciones mdicas del alcoholismo y cuestiones de tipo familiar, adems de incluir ejercicios y tareas para realizar entre sesiones. De este modo, las personas usuarias utilizan el manual durante el tratamiento y pueden usarlo despus de ste como referencia. En cuanto a las variables provenientes del programa, uno de los aspectos que resulta importante en los tratamientos con formato grupal es el referido al momento de admisin de casos. La alternativa de la admisin continua de usuarios significa que los pacientes entran en el programa en cualquier punto de la secuencia de tratamiento (siempre que haya plazas disponibles). De este modo, nunca hay un grupo en el que todos los miembros tengan la misma informacin y experiencias, de hecho, no se tiene la certeza de s todos los miembros presentes han asistido a la sesin anterior. Para afrontar este tipo de problemas, los contenidos que se imparten a cada grupo estn diseados para contener informacin significativa por s misma, sin requerir conocimientos previos. A su vez, se utilizan cadenas de conducta y se trabaja constantemente con ejemplos de las personas usuarias. Otro modo de afrontar las admisiones continuas consiste en no permitir que las secuencias grupales se hagan rgidas. Sin embargo, la flexibilidad del tratamiento tiene algunas desventajas, como que algunas sesiones no hayan sido tratadas con la frecuencia o programaticidad que idealmente habran requerido, pero sta flexibilidad es necesaria para solucionar algunos de los problemas que acarrea la admisin continua. Es frecuente, a su vez, en esta modalidad de admisin, que sean las personas con problemas de bebida de mayor antigedad grupal las que presenten a los nuevos usuarios que entran en el grupo. Por otro lado, la aplicacin del tratamiento en rgimen de hospital de da presenta un tipo de problemtica propias. Puesto que los pacientes regresan a casa todos los das y se encuentran fuera del tratamiento los fines de semana, existen mayores probabilidades de que beban, sientan ganas de hacerlo, o incluso que recaigan totalmente mientras estn en tratamiento. Hemos de ser conscientes de que a menudo los pacientes son reacios a informar de sus episodios o pensamientos relacionados con la bebida.

Para minimizar los episodios de bebida durante el tratamiento se usan una serie de tcnicas para incrementar la honestidad y maximizar la oportunidad de que el equipo de tratamiento obtenga informacin fidedigna de la conducta de los pacientes fuera del entorno de tratamiento. Para lograr que los pacientes se mantengan abstin entes, una considerable parte del tratamiento se dedica a medios para lograr la sobriedad a corto plazo. Para la mayora de los pacientes, el entrenamiento en el rechazo de bebidas suele comenzar pronto en el programa. Aprenden como realizar cadenas de conducta y se les anima a analizar sus episodios o deseos de bebida en base a dichas cadenas. Con el mismo fin de minimizar los episodios de bebida, se discute de forma regular acerca de cmo estructurar el tiempo, las reuniones de fin de da se dirigen a la planificacin de actividades para la tarde o para el fin de semana con objeto de ayudar a anticipar posibles situaciones de bebida, discutiendo como pueden evitarlas o manejarlas eficazmente para mantenerse sin beber. Algunos pacientes sienten que no sern capaces de manejar determinadas situaciones, y ser en estos casos cuando debamos considerar la alternativa de administrar disulfiram (Antabus). A pesar de su administracin hemos de tratar que estos pacientes encuentren conductas alternativas ya que continuaran expuestos al mismo tipo de situaciones desencadenantes de sus problemas de bebida. Involucrar a la familia y a otras personas significativas en el tratamiento es un aspecto de vital importancia en el proceso de apoyar la abstinencia y lograr informacin fidedigna. Suelen ser citados por el trabajador social y se solicita al paciente su permiso para contactar con dichas personas. A los familiares se les solicita informacin acerca de la historia de bebida y reas problemticas del paciente, explorando, a su vez, la forma en que dicha persona informa de esos problemas y animndole a participar en las reuniones de grupo o de pareja. Hemos de tener en cuenta que, la familia y las personas significativas del paciente, adems de tener habilidades para prestar apoyo se mantiene en contacto con el equipo de tratamiento, de modo que a menudo los episodios de bebida son informados incluso antes de que la persona con problemas de bebida tenga consciencia de ello.

Para favorecer la honestidad de las informaciones de los pacientes se les dice abiertamente durante algunas de las sesiones de tratamiento grupal que los episodios de bebida suelen ocurrir, y que la cuestin ms importante de tener una cada es intentar controlarla minimizando su duracin y su severidad para as poder aprender de ella. En los casos en que las personas se retornan a la bebida diaria o adictiva, puede ser recomendable la hospitalizacin, seguida de la prescripcin de disulfiram, al menos durante un tiempo mientras estn dentro del programa de tratamiento de da. A las personas que comienzan a beber de modo frecuente pero sin llegar a un estilo adictivo y que no parecen comprometerse con la sobriedad, se les puede pedir un contrato de contingencias en el que se requiera la abstinencia, con una serie de condiciones a aplicar en el caso de que se produzca un beber continuado, siendo la expulsin del programa la consecuencia ltima si no se cumple el contrato establecido. Aunque pueda resultar contradictorio, aunque una persona con problemas de bebida sea expulsada del modo expuesto del programa o abandone el tratamiento temporalmente para volver a beber, podr ser admitida a tratamiento si vuelve a solicitarlo (en contraste con los programas orientados segn el modelo de enfermedad). Independientemente de esto, hemos de atender la moral del equipo de tratamiento y la posibilidad de que ste se queme. Esto suele ocurrir cuando las personas usuarias abandonan rpidamente el tratamiento, el contenido de las sesiones se vuelve repetitivo, los pacientes no parecen seguros acerca de s quieren o no dejar de beber, etc. La supervisin frecuente y la revisin de los casos ayuda a que el equipo discuta los planes de tratamiento, gane en perspectiva sobre sus pacientes y discuta sus frustraciones en el trabajo (las reuniones del equipo se suelen realizar semanalmente). En general, la atmsfera de apoyo, relax y bromas, la alta implicacin del personal del equipo a la hora de planificar y contribuir a desarrollar el programa y el modelo de tratamiento que permite que los pacientes puedan cometer errores, contribuyen a promover una moral elevada aunque las circunstancias sean difciles.

Por ltimo, hay que considerar el establecer relaciones positivas con la comunidad, y para ello, no podemos olvidar que muchas personas relacionadas con la problemtica alcohlica suelen ser suspicaces con respecto al modelo conductual (lo suelen equiparar nicamente con beber controlado). Hemos, por tanto que tener en cuenta que, la mayora de los especialistas en materia de alcoholismo en Espaa (tambin en EE.UU.), todava estn orientados hacia el modelo de enfermedad y optan por modelos de tratamiento en rgimen de internamiento o por hospitales de rehabilitacin con enfoques teraputicos basados en el enfoque de AA.

3. 10. ORGANIZACIN DE LA ASISTENCIA Y PREVENCIN Algunas notas sobre el Programa Regional acerca de las Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo de la Comunidad de Madrid Este programa pretende ofrecer una respuesta integral desde el campo de la salud al alcoholismo, considerando la necesidad de articular una solucin desde la responsabilidad de las administraciones sanitarias en la proteccin de la salud de la poblacin. La construccin de Planes Integrados de salud son fruto de procesos como la formulacin de criterios nacionales de coordinacin sanitaria y de la efectiva construccin del Sistema nacional de salud, una vez completado el proceso transferencial, o avanzado dicho proceso a travs de frmulas de cooperacin. Sin embargo, en el caso del alcoholismo, se ha configurado un proceso monogrfico de actuaciones para dar una salida tcnicamente apropiada a la necesidad que genera dicho problema de salud, con independencia de las necesarias adaptaciones que luego hubiera que considerar ante programas ms amplios de mbito estatal. a) Organizacin General del Programa El programa incluye dos apartados bien diferenciados, por un lado prevencin primaria y por otro, prevencin secundaria. Es decir, por un lado responde la consideracin del consumo de alcohol y de la patologa alcohlica como factor determinante de salud y como morbilidad especfica respectivamente. La prevencin terciaria (rehabilitacin y reinsercin social) excede acciones sanitarias propias de este programa. Este programa de Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo fue aprobado en noviembre de 1988 por la Comisin de salud e Integracin Social de la Asamblea de Madrid.

1. Prevencin Primaria: a) Acciones coordinadas con el Ministerio de Sanidad y Consumo. b) Acciones dirigidas a la poblacin general. c) Educacin sanitaria infanto-juvenil. d) Educacin sanitaria en el medio laboral. e) Educacin sanitaria de la poblacin que frecuenta los servicios sanitarios. 2. Prevencin Secundaria: a) Protocolo tcnico para Atencin Primaria. b) Protocolo tcnico para servicios de Salud Mental. c) Protocolo tcnico para Hospitales Generales. d) Unidades de deshabituacin alcohlica. e) Acciones en relacin a entidades de mbito ciudadano y aspectos sociosanitarios y de reinsercin e integracin social. b) Protocolo tcnico de Atencin Primaria Se trata de incrementar la capacitacin de la medicina general, concretamente de sus mdicos, para identificar problemas de salud relacionados con el alcoholismo, objetivar tcnicamente sus signos y sntomas, aportando a los pacientes informacin que posibilite la toma de conciencia y responsabilizacin. Es decir, el objetivo es mejorar el manejo tcnico de estos pacientes y sus familiares asumiendo criterios claros de derivacin a atencin especializada.
RECEPCIN

Se realizar por la propia del centro de Atencin Primaria (medicina general y pediatra). La demanda puede partir de: a) El propio paciente. b) Terceros (familiares, asociaciones). c) El dispositivo sanitario y/o social.

DETECCIN

y y

Por identificacin directa de la demanda (paciente o su familia). Por va indirecta, a travs de la deteccin del problema por otra patologa: hepatologa gastropatas, polineuropatas, encefalopatas, problemas cardiovasculares, alteraciones respiratorias, trastornos psquicos y de conducta, bajas laborales reiteradas, desajustes familiares, malos tratos y alteraciones sexuales. En pediatra a travs de: fracasos escolares, trastornos emocionales y de conducta, malos tratos, ... Por identificacin de casos en programas sistemticos de patologa variada e intervencin sanitaria: hipertensin, diabetes, enfermedades locomotoras degenerativas, enfermedad pulmonar destructiva crnica, planificacin familiar e higiene del embarazo. Identificacin realizada en programas sistemticos de deteccin en relacin con el alcohol: abuso, dependencias y sus consecuencias mdicas y sociales.
DIAGNSTICO

El protocolo diagnstico vigente en Atencin Primaria ha de estar coordinado con los utilizados en Salud Mental, Atencin Especializada y Servicios Sociales. a) Datos socio demogrficos b) Datos asistenciales c) Historia Clnica: Estado actual. Antecedentes personales y biogrficos. Antecedentes familiares. Descripcin del patrn de bebida y tipo de dependencia. Descripcin del tipo de complicaciones (Biolgicas, psquicas y sociales) en relacin con el alcohol. Exploraciones complementarias biolgicas. Formulacin de un diagnstico homologado.

INTERVENCIN

La intervencin incluira tres pasos: 1. Atencin: a) Atencin directa de la demanda. b) Evaluacin diagnstica de otras necesidades. c) Fijacin de objetivos teraputicos. 2. Orientacin y toma en cargo: a) Enganche y mantenimiento de la relacin teraputica b) Desarrollo de la motivacin (suelen ser necesarios constantes estmulos motivacionales). c) Facilitacin de la toma de conciencia de la situacin. d) Toma en cargo de todos aquellos pacientes que no sean derivables a atencin especializada y presenten patologa somtica. 3. Derivacin: a) En cumplimiento de objetivos teraputicos fijados. b) Solamente cuando aquellos objetivos no puedan ser cumplimentados directamente. c) Debe ser informada y razonada al paciente. d) A dispositivos adecuados para la consecucin de setos objetivos terapeticos (urgencias, hospitales generales, atencin especializadaUDA,

servicios de salud mental,etc.)

e) A grupo de autoayuda. f) A centros de Servicios Sociales.

SEGUIMIENTO

Criterios a seguir en el seguimiento: Pacientes tomados en cargo. A demanda de otros dispositivos sanitarios, para el tratamiento de la patologa corporal o para su seguimiento global, en aquellos pacientes que no presenten trastornos psicopatolgicos o conductuales significativos: a) Servicios de Salud Mental. b) Unidades de hospitalizacin y actuacin especializada. c) Unidades especficas. Revisin sistemtica de pacientes. Educacin sanitaria de la poblacin
y

Colaborar en las actividades de educacin sanitaria para la poblacin general y grupos especiales. Informacin en centros sanitarios.

Formacin continuada del equipo profesional

y y y

Seminarios especficos. Sesiones Clnicas conjuntamente con los equipos de Salud Mental. Disponibilidad de un informe tcnico dirigido al equipo de Atencin Primaria en el que se proporcione informacin y criterios de actuacin.

4. CASO PRCTICO
4.1. DATOS BSICOS Se trata de una mujer , Mara de 20 aos, cuyo comportamiento de beber en exceso, desarrollado fundamentalmente en los 3 ltimos aos, consista, segn sus informes globales iniciales en cuatro o cinco sesiones semanales de bebida en lugares pblicos. Deca tener periodos de consumo estable y periodos de intoxicacin frecuentes (cuatro por semana). El tipo de bebidas que prefera eran los combinados, seguidos de la cerveza, los licores, y el vino. Consuma hasta cuatro o cinco cubatas por sesin y una media de tres cervezas. Las consecuencias de su comportamiento podran resumirse de la siguiente manera: a) discusiones constantes con sus padres y su novio, cuando volva a casa despus de las sesiones de bebida, b)dificultades econmicas por el elevado gasto, para sus posibilidades, en bebida, c) problemas en el trabajo debido a que, con bastante asiduidad, llegaba tarde por la maana, o no acuda aduciendo que se encontraba mal, d) cambio de carcter permaneciendo en un estado irritable o somnoliento y adormecido. No se ha diagnosticado ningn otro tipo de trastorno psiquitrico o psicolgico (no tiene otra adiccin a otras sustancias psicoactivas). Cuando se evalo la historia familiar se encontraron antecedentes de alcoholismo por parte del abuelo (va materna), al que vea con frecuencia hasta que tuvo seis aos. Edad en la que su abuelo muri. En su historia personal analizamos los esfuerzos previos de abandonar la bebida. En general, haba intentado , por su cuenta, suprimir las sesiones de bebida, pero tras xitos parciales de muy corta duracin, la conducta no deseada haba vuelto a presentarse, y por este motivo acudi en busca de ayuda teraputica. Evaluando con ms detenimiento; Mara logr dejar de beber, con la ayuda de su novio, recayendo al ao, al irse ste fuera a trabajar. Su madre ha intentado dos veces que fuese a un profesional;

una de ellas Mara no acudi a la cita y en la siguiente ocasin estuvo en terapia dos meses recayendo y abandonando el tratamiento. En la actualidad Mara vive sola con sus padres desde hace un ao, cuando su hermana mayor se cas. Aparentemente, la relacin familiar es buena, excepto despus de las sesiones de bebida en exceso. No termin los estudios, abandonando el instituto en tercero de BUP, segn dice porque se le daba mal y quera ganar dinero. Trabaja como dependiente a media jornada, en una tienda de moda, vindose en peligro su permanencia en el puesto por los continuos retrasos y absentismos. Slo en una ocasin ha ido intoxicada a trabajar, pero una de sus compaeras se dio cuenta y le pidi que se fuese a casa y se justificase por estar enferma. Mara est contenta con su trabajo y no quiere que la echen. En su tiempo libre, Mara baja a tomarse algo con los amigos. Por otra parte, dice que no aguanta estar en casa metida, y que por eso se baja al bar , adems, as puede seguir viendo a sus amigos del instituto y mantener el contacto con ellos. Otra de las motivaciones por las que Mara viene a consulta es que su novio, con el que lleva una relacin de 4 aos, se est empezando a cansar de la situacin, y segn dice Mara, de su estado de nimo, que casi siempre es irritable. Para completar estos datos, obtenidos en las tres sesiones de evaluacin, le pedimos a la paciente un auto-registro en relacin al comportamiento de beber alcohol durante la primera semana (tabla 1). En la segunda sesin de evaluacin se le pidi otro sobre las actividades cotidianas del paciente (tabla 2). y una hoja de consecuencias a corto y a largo plazo sobre la abstinencia , la bebida controlada y la dependencia.(tabla 3). Cuando la paciente estuvo abstinente se le pidi que registrase las situaciones en las que deseaba consumir alcohol, lograse o no controlar el deseo (tabla 4). Con estos datos pudimos obtener un anlisis funcional del caso y a partir de ah, definir unas metas y un plan de tratamiento.

(tabla 1)
Hoja de autorregistro para el consumo de alcohol FECHA Cundo empece a beber? SITUACIN Dnde? Con quien? Qu estaba haciendo? -.Martes; 17-19 maana -.Bar de mi barrio, estaba charlando con mi novio -.Jueves; 21-23:00 -. Cuando llegu a mi casa de trabajar. No haba nadie en casa. As que me baje al bar y me -. Que necesitaba relajarme, pasrmelo bien despus de un da cansado y que me ayudara a -.cinco cubatas -.me sent ms alegre, pero cuando llegu a casa discut con mis padres. A la maana siguiente llegu tarde al trabajo. -.discutir con mi novio porque -.Ganas de divertirme, ansiosa por pasarmelo genial. -.Casa de una amiga. Ver -. Domingo; 15:-17:00 televisin. -.Cansada y aburrida. Deprimida porque maana me tocaba otra vez trabajar. -.En un bar estaba charlando con - Domingo; 19-20:00 mi novio. -. Estaba cansada y agobiada porque maana era lunes -.tres cervezas -.3 chupitos y un cubata -.Fuimos al cine. Discut con mi novio, y cuando llegu a casa me sent muy mal y me fui a la cama para no pensar en nada. -.5 cubatas y 2 cervezas cuando me vino a buscar no estaba preparada y me not bebida. -.normal -.dos cubatas y una cerveza. -.normal ANTECEDENTES Cmo me senta antes? Qu estaba pensando? CANTIDAD Nmero de bebidas CONSECUENCIAS Qu ocurri despus? Cmo me sent? Qu pens?

encontr con mis amigos y amigas. dormir bien. -.Estuve con mis amigas en un bar, -.Sbado; 19-22:00 charlando.

(Tabla 2) Hoja de autoregistro de actividades cotidianas

LUNES
Antes de las 8 8-10 10-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 Desde las 24

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

Televisin Bar Cena Dormir

Ir a comprarme algo Ir de compras Cenar Dormir

Visita al terapeuta Dar un paseo Cenar Televisin

Dormir Arreglarse Trabajo Comida Siesta Televisin Televisin Cenar Dormir

Televisin Bar Ir a casa de amigos Televisin

Cenar en casa de mi novio Con mi novio ir al bar Ir al cine Salir con mi novio y amigos

Estoy en casa charlando con mis padres y mi novio Bar con amigos Cenar con mi novio Salir con mi novio

(tabla 3) Hoja de Consecuencias a Corto y a Largo Plazo Consecuencias A corto plazo A largo plazo Positivas Negativas Positivas Negativas -.Mejor relacin en Abstinencia -..Aburrimiento. -.Mantener y -.No poder salir y casa -. Que me falte mejorar mi trabajo. pasrmelo bien. total -. Mejor relacin
con mi novio -.No llegar tarde al trabajo -.No sentirme culpable algo para poder enfrentarme a las cosas. -.No poder salir con mis amigos y mi novio. -. Que mis amigos se piensen que no puedo controlar. -.Tener deseos de beber y no poder. -. Pensar que no soy lo suficientemente fuerte como para abandonar del todo la bebida. -.No poder salir con algunos de mis amigos -. Que mis amigos y novio se ran de m. -. Problemas en casa -. Que me deje mi novio -. Que me echen del trabajo -.Sentirme mal -.Comprarme una casa y vivir con mi novio. -.Sentirme bien conmigo -.Que la gente espere mucho de m y yo les falle. -. Perder algunos amigos -. Tener mucho tiempo sin hacer nada

Bebida controlada

-.Idem que con abstinencia total -.Disfrutar con alguna copa. -. Ir a los bares

-.Mantener y mejorar mi trabajo.

-. Tener que estar siempre -.Comprarme una controlando lo que casa y vivir con mi bebo cuando salgo novio. y no lograrlo. -.Mantener algunas -.Perder algunos amistades amigos.

Continuar como -. Olvidarme de mis problemas. hasta ahora

-. Olvidarme de
mis problemas -.Idem que a corto plazo.

-.Idem que a corto

plazo. -. Nunca ser independiente y no tendr dinero. -. Toda la situacin empeorar-

-. Poder salir de casa y estar con mis amigos -. Poder decirle lo que pienso a la gente

(tabla 4) Hoja de autoregistro del deseo de consumir

AUTOCONTROL FECHA HORA -.Mircoles 20:00 DNDE ESTABA? CON QUIN? -.En casa. Mi madre habla por telfono con amigos. -.En casa de una amiga, -.Viernes 20:00 proponen ir a una fiesta de barra libre. -.charlando con amigos No debo ir aunque me apetezca, porque seguro que all bebo. -.En el bar con mi novio -.Sbado 21:00 -.me apeteca un cubata, necesitaba relajarme, estaba muy rara y puetera con mi novio. -.estoy baja de nimo. No saba -.En casa, estan mis padres -.Domingo 17:00 y mi novio -.Estoy en el bar con mis -.Domingo 20:00 amigos-as que hacer y me apeteca bajar a tomarme un cubata. -.estoy baja de nimo. No debo beber alcohol, soy una perdedora si lo hago. Por una vez no pasa nada, adems prefiero beber un trago que ser una amargada. -.9 - No / 3 cubatas y 2 cervezas -.No pasa nada por una vez. Me siento bien. Discuto con mis padres. Soy un desastre. -.9 -S / Me obligo a jugar a las cartas -.Sigo estando baja de nimo. -.8 -.S /Ttomo un zumo -.10 -.No / Voy a la fiesta y me emborracho. -.Que mi novio se iba a disgustar conmigo y que pensara que soy una borracha y que nunca podr cambiar. -.que si no llega a estar mi novio, me tomo el cubata. Que estoy irritable por no beber. QU ESTABA HACIENDO? QU ESTABA PENSANDO? -.dar vueltas por la casa. GRADO DE DESEO (0-10) -.7 Si- no QU HACE PARA CONTROLARLO -.Si / Me quedo en casa viendo la tele QUE PIENSA, SIENTE HACE DESPES?

4.2. ANALISIS FUNCIONAL Segn los datos que observamos a lo largo de las sesiones de evaluacin, pudimos plantear como hiptesis el siguiente anlisis funcional de la adquisicin :

Estmulo
-Abandon el Instituto -Aburrimiento/no recursos de ocio -tiene ms dinero

Vbl.Disposicional
-aprendizaje vicario (por el abuelo) -baja resistencia a la frustracin

Respuesta
-beber en bares con

Consecuencias
-ve ms a su grupo -no se aburre - efecto placentero

los amigos

-mucho tiempo libre

El anlisis funcional del proceso de mantenimiento de la adiccin es: Estmulo

-aburrimiento - sndrome de abstinencia -Ver amigos

Vbl.Disposicional
-disponibilidad de dinero -baja resistencia a la frustracin. -H de Consumo previa

Respuesta
-beber en bar con los amigos

Consecuencias
-evitacin S.A. (evitar ref.-) -efectos placenteros -ocupar su tiempo libre con amigos Refuerzo positivo

En el discurso del paciente vemos que existe un gran nmero de creencias irracionales respecto al consumo del alcohol, sobre todo en lo referido a las recadas. Analizaremos pues, las recadas desde un punto de vista ms cognitivo, siguiendo el modelo A-B-C de Ellis.

A -Cada*

B
-Creencias de Autodesprecio -Abandono -Impotencia

C
-Ansiedad por malestar -Recada*

* Consideramos que cada es un consumo ocasional y breve, a diferncia de recada que supone una prdida de control en el consumo de alchohol.

Segn el modelo de Ellis, las creencias y afirmaciones autopeyorativas que la cliente tiene tras consumir alcohol (ms que el mismo consumo) dificultan la abstinencia.

4.3. OBJETIVOS Tras el perodo inicial de evaluacin (de tres sesiones de 45 minutos) se discuti con la paciente los objetivos que se intentaran lograr con el tratamiento. La decisin fue la de lograr la abstinencia, ya que la paciente no se vea con fuerzas suficientes como para plantearse un programa de bebida controlada. Como objetivos ms especficos y mediadores de una abstinencia duradera seran: -. Evitar el aburrimiento, favoreciendo otras conductas de ocio alternativas a la bebida. -. El entrenamiento en la solucin de problemas, especialmente, referidos al tema de la bebida, aunque despus generalizables a otras situaciones de su vida (ocio y tiempo libre.....) -. Preparacin y prevencin de las recadas. La paciente est durante las 6 primeras sesiones de la terapia bajo tratamiento farmacolgico con antabus. El tratamiento durar unas nueve o diez sesiones que tendrn lugar cada semana, y que sern de una duracin de 45 minutos ( a no ser que la tcnica necesite ms tiempo). Tras la terapia propiamente dicha, nos parece conveniente mantener al paciente bajo seguimiento.

4.4. PLAN TERAPETICO Para lograr todos estos objetivos consideramos adecuado seguir los siguientes pasos, en los que se combinan tcnicas conductuales, con otras de tinte ms cognitivo, al considerar que dicha paciente tiene muchas ideas irracionales que pueden interferir en el logro de sus objetivos. -.Sesin 1: Visin general del programa de intervencin En esta primera sesin la paciente ya est abstinente desde hace una semana. -.Tras el establecimiento conjunto de las metas, en esta sesin se provee a la paciente de una visin general del programa a seguir, y se enf atiza la necesidad de autocontrol y la responsabilidad personal de cada sujeto. Esto se concreta con un contrato conductual, donde el punto ms importante es la sinceridad con el terapeuta. -.Se le pide que complete los autoregistros de deseo, insistindole en su importancia y explicndole el propsito del mismo. -. Sesin 2: Discusin e Informacin. -.Se discute con Mara las posibles teoras explicativas del inicio y mantenimiento de su dependencia de la bebida en trminos de aprendizaje, as como las posibles consecuencias fsicas, psquicas y sociales que el consumo excesivo de alcohol puede tener en su caso. -. Se le manda para casa que intente identificar las situaciones de ms alto riesgo. -. Sesin 3: Identificacin de situaciones de alto riesgo y entrenamiento en habilidades -. Revisin de las situaciones de alto riesgo,( discusiones con su novio, que sus amigos la llamen para trabajar al bar, aburrimiento en su casa) q han tenido lugar la ue semana anterior. Se trata de que Mara aprenda a identificar dichas situaciones de alto riesgo en un futuro. Introducir la nocin de la solucin de problemas.

-.Desarrollo de Habilidades Sociales; se hace un role-playing en el que Mara rechaza bajar al bar con sus amigos-as, de una forma asertiva. -. Se le manda para casa que haga dos ejercicios de solucin de problemas, siguiendo las instrucciones escritas que se le dan; uno sobre una situacin relacionada con la bebida y otro con una situacin cotidiana . Sesin 4: Manejo de Contingencias -.Se revisan los ejercicios de la semana pasada -.Discusin sobre los precipitantes tanto internos como externos del ansia o urgencia de bebida hacia el alcohol, as como su posibilidad de control a travs de la aplicacin de la solucin de problemas , o si no es posible por la evitacin de los estmulos ms discriminativos. -.En toda la sesin se hace especial hincapi en las consecuencias positivas y en las mejoras observadas al mantenerse sin beber, as como de la necesidad de autoreforzarse (pensando bien de s misma, invitndose con el novio a cenar...). Sesin 5: Entrenamiento en Conductas Alternativas al Consumo de Alcohol -. Se le da informacin a Mara acerca de los recursos culturales de ocio y formativos existentes en la mayora de los distritos. Se le pide para la semana que viene que elabore una lista de intereses y que se acerque al centro cultural ms cercano y se informe de lo que le gusta. -. Se hace un role-playing de una situacin en la que conoce a gente nueva.(fomentar nuevas amistades). Sesin 6: Deteccin de pensamientos automticos -.Introduccin a al deteccin de pensamientos anticipatorios a las situaciones de ansiedad o urgencia de bebida. -.Discusin sobre los pensamientos irracionales que se detectan con el mtodo de la confrontacin de Ellis. -.Motivar que la paciente se apunte a alguna actividad de ocio y tiempo libre.

Sesin 7: Reestructuracin cognitiva y efecto de violacin de la abstinencia -. Discusin del modelo A-B-C de la recada. -. Utilizacin de estrategias cognitivas: reinterpretacin de la culpa y de pensamientos autoderrotistas. -.Le pedimos que para la siguiente sesin detecte las emociones relacionadas con el consumo o la violacin de la abstinencia. Sesin 8: Discusin de ideas irracionales e Imaginacion Racional-Emotiva -.Revisin del autoregistro -.Discusin de ideas irracionales -. Tcnica de imaginacin racional-emotiva -. Le pedimos a la paciente que registre el A-B-C durante la semana. Sesin 9: Sntesis y discusin de la evolucin. Indicaciones para el seguimiento. -.Discusin del autorregistro y comparacin con los iniciales; siempre resaltando los aspectos positivos y reforzando. -.Sntesis del proceso teraputico del paciente. -.Indicacin de las sesiones de seguimiento al mes, a los tres meses, a los seis meses y al ao, o en su caso si el paciente recae.

CONCLUSIN
Como se ha podido ver, el alcoholismo es un fenmeno complejo, donde la adiccin, es slo una parte, la ms visible del trastorno. El tratamiento del alcoholismo es igualmente complejo; existen diferentes tipologas, diversos objetivos a los que tender (el reaprendizaje de un consumo controlado, o por el contrario la abstinencia total), diferentes teoras (conductuales, sistmicas, psicodinmicas..) que condicionaran la seleccin de entre la gran variedad de tcnicas que existen. A su vez , estas tcnicas se pueden combinar de muchas formas para dar lugar al programa de intervencin ms adecuado a cada paciente. Elegir, por lo tanto el tratamiento adecuado a cada paciente est sujeto a todas las condiciones y ms, nombradas arriba. Algunas investigaciones, dentro de la lnea de la hiptesis, estn trabajando en reducir todos estos factores a un nmero finito de variables que haga ms fcil al profesional en consenso con el paciente elegir el tratamiento ms eficaz para l. Desde luego, lo que se puede deducir fcilmente de la gran cantidad de datos que nos proporcionan las investigaciones, es que al igual que el alcoholismo es un trastorno complejo, donde interactan variables de diferentes mbitos; psicolgico, social y mdico o farmacolgico, el tratamiento ha de abarcar todos estas reas del trastorno. El alcoholismo no es slo la adiccin, sino lo que lo rodea o lo que interacta con l favorecindolo o mitigndolo; habilidades sociales, solucin de problemas, problemas de pareja, cogniciones irracionales, trastornos hepticos... Como ocurre con el resto de las adicciones, las reincidencias son un reto teraputico. La mayor parte se dan durante los primeros meses despus del tratamiento y obedecen a las mismas razones: presin social, conflictos interpersonales y estados emocionales negativos. El reaprendizaje de la abstinencia (o de la bebida moderada, segn sea el caso) suele ir acompaado de recadas ms o menos aisladas que interfieren en el proceso de recuperacin.

No nos conformaremos solo con que el paciente abandone el consumo , sino que nuestro objetivo, ser que mejore su calidad de vida, mantenien , en su caso, la do abstinencia. Ya hemos conseguido que con ms o menos dificultad el paciente se mantenga abstinente al terminar la terapia, sin embargo no se tiene tanto xito a lo largo del tiempo, ya que la mayora de los pacientes recaen varias veces a lo largo de su vida. El mantenimiento del objetivo logrado ser el verdadero reto teraputico, y hacia donde tendran que dirigirse las investigaciones futuras.

ANEXO I

Cuestionario de alcoholismo CAGE. Hayfield, McLeod y Hall, 1974 1 Ha tenido alguna vez la impresin de que debera beber menos? 2 Le ha molestado alguna vez la gente criticndole su forma de beber? 3 Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 4 Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de su resaca? Punto de corte: 2. A mayor puntuacin , mayor probabilidad de alcoholismo. Si / No Si / No Si / No Si / No

Registro diario de bebida (Calvo y Solano) NOMBRE: HORA EN QUE FECHA TOMO LA BEBIDA TIPO DE BEBIDA (Cerveza, vino, combinado...) LUGAR DONDE BEBIO Con quien estaba cuando bebi Sentimientos mientras bebe Emocional Fsico RECHAZ ALGUNA BEBIDA? (si/no)

Sentimientos emocionales A: Contento B: Aburrido C: Nervioso D: Tranquilo E: Triste F: Enfadado G: Retrado

Sentimiento fsico A: Dolor de cabeza B: Se siente bien C: Agotado D: Resfriado E: Enfermo F: Cansado

Registro diario de bebida. (Para familiares). (Calvo y Solano) NOMBRE: FECHA HORA DE BEBIDA TIPO DE BEBIDA DNDE BEBE? CON QUIEN ESTABA CUANDO BEBIO? QU LE DIJO CUANDO BEBIO? QU LE DICE CUANDO LLEGA A CASA? SENTIMIENTOS DEL PACIENTE Emocional Fsico

Sentimientos emocionales A: Contento B: Aburrido C: Nervioso D: Tranquilo. E: Triste F: Enfadado G: Resfriado

Sentimientos fsicos A: Dolor de cabeza B: Se siente bien C: Agotado D: Resfriado E: Enfermo F: Cansado

Hoja de autorregistro de bebida (Roberstson y Healther, 1986) FECHA HORA BEBIDA LUGAR COMPAIA OTRAS ACTIVIDADES DINERO GASTADO CONSECUENCIAS NMERO DE UNIDADES

TOTAL DE LA SEMANA

(Roa,1995)

Hoja de autorregistro para el consumo de alcohol FECHA Cundo empece a beber? SITUACIN Dnde? Con quien? Qu estaba haciendo? ANTECEDENTES Cmo me senta antes? Qu estaba pensando? CANTIDAD Nmero de bebidas CONSECUENCIAS Qu ocurri0o despus? Cmo me sent? Qu pens?

(Graa. 1994)

Registro de deseo de bebida NOMBRE: FECHA HORA DNDE ESTABA? CON QUIN? QU ESTABA HACIENDO? QU ESTABA PENSANDO? GRADO DE DESEO (0-10) AUTOCONTROL Si- no QUE HACE PARA CONTROLARLO

(Graa1994)

Hoja de evaluacin y seguimiento. Programa de alcoholismo. Servicio de salud mental de retiro.

NUMERO DE HISTORIA_______________________ FECHA________________ SEGUIMIENTO A LOS ___________MESES Situacin actual de bebida Consumo de alcohol/da en los ltimos 6 meses: c.c_______nm. De das de consumo mximo (>100cc)_____________cc/da_________nm. De das de consumo habitual (<100cc)________cc/da Problemas relacionados con el alcohol: PR. Psiquiatricos____________________________________________________________________ Pr. Somaticos_______________________________________________________________________ Pr. Sociales_________________________________________________________________________ Consecuencias de la bebida: C. fsicas: Nm. De das hospitalizado_________Visitas a urgencias: nm. De das________________ Patologa relacionada con el alcohol: fsica________________________________________________ Psiquica______________________________________Otras patologas no relacionadas con el alcohol____________________________________________________________________________ C. Familiares: Frecuencia de discusiones: una o dos veces por semana__________________________ Tres o cuatro veces por semana__________________Todos los das___________________________ Una vez al mes______________Malos tratos fsicos: nm. De veces___________________________ Demanda de separacin_______Separacin o divorcio__________ Denuncia por malos tratos____________Otros:____________________________________________ C. Laborales: nm. De das que falto a trabajar en los ltimos seis meses________________________ Nmero de trabajos_________ Nm. De accidentes de trabajo________________________ Otros_____________________________

Hoja de seguimiento para familiares

Rellene por favor, el formulario de acuerdo con lo que Vd. Cree que refleja mejor la situacin actual de D______________________________________________ Respecto a la bebida seale una de las siguientes categoras que mejor responda en relacin a su estado en los ltimos seis meses: 1. 2. 3. 4. No ha bebido nada__________________________ Bebe moderadamente___________________________________(Menos de tres copas o equivalentes al da, sin intoxicarse) Bebe excesivamente___________(Ms de tres copas o equivalentes, aunque sin episodios de intoxicacin) Bebe excesivamente solo cuando recae_____________________ Nmero de episodios de recada:__________________________ Nmero de das que dura cada episodio:____________________ 5. 6. Bebe como antes_________________(Mas de 3 copas o equivalentes y con periodos de intoxicacin) Otros. Especifquese ____________________________________________________________________________________ ___ _______________________________________________________________________________________ Ha tenido problemas como consecuencia de la bebida? De qu tipo? Conteste por favor en el caso de que haya tenido alguno: De salud_________________En el trabajo_________________Con sus compaeros o vecinos___________ Con su esposa/ esposo________________Accidentes laborales_______________Accidentes de trafico___________ Problemas con la polica________________________ Otros_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

GRACIAS POR SU COLABORACIN

ANEXO II

RESUMEN DE LAS SESIONES DE TRATAMIENTO GRUPAL Primer grupo de sesiones: Motivacin al tratamiento Ayudar a que los pacientes con problemas de bebida reconozcan el alcance y severidad de sus problemas de bebida y la necesidad de abstenerse del alcohol. SESIN: Razones para Asistir o Eludir la Asistencia a Tratamiento Objetivos especficos: 1. Detectar e ilustrar las tcnicas de negacin utilizadas por los pacientes, as como los efectos negativos de stas. 2. Que cada paciente reconozca sus propias negaciones as como la necesidad de utilizar conductas alternativas para afrontar sus problemas. 3. Desculpabilizar la utilizacin de este tipo de comportamientos. Tcnicas: 1. Torbellino de ideas de razones para eludir y asistir a tratamiento usadas por las personas con problemas de bebida en general. 2. Cada paciente expone sus propias razones para eludir anteriormente el tratamiento y asistir en la actualidad. 3. El terapeuta expone comunalidades de conductas entre las personas con problemas de bebida.

SESIN: Consecuencias Positivas de Abstenerse del Alcohol y Negativas de Beber Objetivos especficos: 1. Favorecer el reconocimiento de la problemtica personal asociada al consumo de bebidas alcohlicas. 2. Concienciar acerca de las consecuencias positivas de no consumir alcohol y de las negativas de la vuelta al consumo del mismo. 3. Proporcionar apoyo para el mantenimiento del proceso de abstinencia.

Tcnicas: 1. Torbellino de ideas grupal acerca de las consecuencias negativas de la bebida y positivas de la abstinencia. 2. Las personas con problemas de bebida han de realizar un listado con las consecuencias anteriores y las extradas de sus propias cadenas de conducta. 3. El terapeuta recomienda a los pacientes que mantengan dicho listado como referencia en el futuro.

Segundo grupo de sesiones: Teora del aprendizaje y problemas de bebida Proporcionar un marco de comprensin de los problemas de bebida basado en la teora del aprendizaje social. SESIN: Bebida, Refuerzo y Aprendizaje Objetivos especficos: 1. Demostrar las cualidades inmediatamente reforzantes del alcohol. 2. Demostrar la relacin alcohol- aprendizaje. 3. Comprensin de las cadenas de conducta como mtodo familiar a la hora de analizar los episodios de bebida. Tcnicas: 1. Ejemplos de cadenas de conducta. 2. Ejemplos de cadenas de conducta. 3. Ejemplos de cadenas de conducta. Presentacin de tres principios fundamentales del aprendizaje.

SESIN: T Aprendizaje y Alcoholismo Objetivos especficos: 1. Concienciar del gran nmero de influencias ambientales que contribuyen al consumo de alcohol. 2. Minimizar la vergenza y culpa asociadas al consumo de alcohol. 3. Promover la sobriedad a travs del aprendizaje de conductas alternativas a la bebida. Tcnicas: 1. Pregunta. Torbellino de ideas. Categorizacin de respuestas. 2. Presentacin del papel de factores como medio ambiente social, actitudes, creencias, modelado, estresores vitales, etc. 3. Concepto de habilidades de afrontamiento.

Tercer grupo de sesiones: Identificacin de Antecedentes Ensear a los pacientes a identificar sus antecedentes de bebida. SESIN: Torbellino de Antecedentes Grupal Objetivos especficos: 1. Concienciar de los mltiples antecedentes de la bebida. 2. Distinguir entre ambiente, cogniciones y afecto. Tcnicas: 1. Pregunta. Torbellino de ideas grupal. Cuestionario de Patrones de Bebida. Autorregistros. 2. Cadenas de conducta.

SESIN: Torbellino de Antecedentes Individual Objetivos especficos: 1. Comprobar que la persona puede identificar sus antecedentes distinguiendo entre ambiente, cogniciones y afecto. 2. Comprobar que la persona detecta la relacin entre los tres componentes antecedentes. 3. Hipotetizar cuales pueden ser sus antecedentes ms importantes desde el punto de vista del tratamiento. 4. Hipotetizar los cambios cognitivos necesarios para llevar a cabo el tratamiento con xito. Tcnicas: 1. Cadenas de conducta. 2. Cadenas de conducta. 3. Cadenas de conducta. 4. Preguntas individualizadas. SESIN: Pensamiento Irracional o Autodestructivo Objetivos especficos: 1. Mostrar el papel de las cogniciones como antecedentes de las conductas de bebida a travs de: Tcnicas: 1. Presentacin del propsito del grupo. Torbellino de ideas grupal sobre pensamientos irracionales. Pregunta y ejemplificacin de las diferencias entre pensamiento racional e irracional. Presentacin de las categoras de pensamiento irracional. Mostrar relaciones entre estmulos externos y valoracin de stos. Mostrar la relacin entre cogniciones- afectos- conducta.

SESIN: Expresin de Sentimientos Objetivos especficos: 1. Tomar conciencia de los estados afectivos. 2. Ineficacia y peligras de la no expresin de afectos. 3. Demostrar el papel de los afectos como antecedentes de las conductas de bebida y autodestructivas. 4. Mostrar la relacin cogniciones- afectos. 5. Mostrar la relacin afectos- necesidad de cambiar. 6. Necesidad y papel normal de los afectos. Tcnicas: 1. Diferencia conceptual entre afectos- opiniones- creencias. 2. Smil de la olla a presin. Ejemplificacin del terapeuta y paciente. 3. Peticin de cadenas de conducta. 4. Peticin de cadenas de conducta. 5. Peticin de cadenas de conducta. 6. Ejemplos respecto a la necesidad de experimentar afectos.

Cuarto grupo de sesiones: Alternativas Proporcionar a los pacientes conductas alternativas de afrontamiento a sus necesidades. SESIN: Aprendizaje del Concepto de Conductas Alternativas Objetivos especficos: 1. Definir el concepto de conductas alternativas. 2. Mostrar las consecuencias positivas de elegir conductas alternativas a la bebida. 3. Mostrar los problemas que podran derivarse de no contar con conductas alternativas a la bebida para cubrir las necesidades personales. 4. Facilitar la implementacin de cambios en ambientes, cogniciones o conductas.

Tcnicas: 1. Cadenas de conducta y torbellino de ideas grupal acerca de posibles alternativas. Presentacin de los requisitos que deben cumplir las conductas alternativas para ser realmente efectivas. Presentacin de la dificultad de elegir conductas alternativas efectivas. 2. Torbellino de ideas grupal respecto a las consecuencias positivas de las conductas alternativas elegidas. Cadenas de conducta. 3. Torbellino de ideas grupal respecto a las consecuencias de la conducta de beber. Cadenas de conducta. 4. Mostrar el valor de fijarse metas. SESIN: Establecimiento de Metas u Objetivos Objetivos especficos: 1. Ensear a realizar planificaciones y cumplir objetivos. 2. Facilitar la asuncin de responsabilidad y autocontrol sobre las propias conductas. Tcnicas: 1. Presentacin del fundamento (QU) y mtodo (CMO) para fijar metas realistas. 2. Seguimiento de metas autoimpuestas a travs de los diferentes grupos de fijacin y revisin de metas. SESIN: Grupos de Final del Da Objetivos especficos: 1. Planificar acerca de las personas, situaciones o problemas con que se pueden encontrar las personas con problemas de bebida a lo largo del da tras la sesin de tratamiento. 2. Ayudar a los pacientes a identificar potenciales disparadores. 3. Planear como hacer frente a esas situaciones difciles. 4. Ayudar a los pacientes a planificar su tiempo libre fuera del programa.

5. Ayudar a que los pacientes disfruten de su tiempo libre y usen los grupos de apoyo (familia, amigos, etc). 6. Reinformar al grupo acerca de los resultados obtenidos. 7. Afrontar estados emocionales negativos a travs de procedimientos cognitivos. Tcnicas: 1. El terapeuta pregunta a los pacientes sobre qu tipo de actividades realizarn fuera del programa hasta el siguiente da de tratamiento. 2. Discusin grupal. 3. Discusin grupal. 4. Presentacin de los conceptos de autorreforzamiento, recompensas a corto plazo y recompensas a largo plazo. 5. Presentacin de los conceptos de autorreforzamiento, recompensas a corto plazo y recompensas a largo plazo. 6. Presentacin de logros. 7. Presentacin del mtodo de los Pasos para el pensamiento racional.

SESIN: Rechazo de Bebida I Objetivos especficos: 1. Apreciar la necesidad de aprender habilidades de rechazo de bebidas. 2. Ensear habilidades especficas para el rechazo de bebidas alcohlicas. 3. Ayudar a identificar las presiones a la bebida. Tcnicas: 1. Torbellino de ideas sobre las ocasiones en que han rechazado bebidas. Identificacin de las situaciones ms peligrosas. Generacin de lista grupal de objetivos de rechazo de bebidas. 2. Torbellino de ideas grupal sobre mtodos de rechazo de bebidas. 3. Torbellino de ideas grupal sobre tipo de presiones para beber.

SESIN: Rechazo de Bebidas II (role-playing) Objetivos especficos: 1. Promover la puesta en prctica de soluciones prximas a la vida real. 2. Prctica grupal simulada de situaciones de rechazo de bebida. Tcnicas: 1. Breve revisin del grupo anterior y distribucin entre los pacientes de la lista de objetivos por los que rechazar bebidas generada en la sesin anterior. 2. Justificacin del valor de realizar juegos de roles. Informacin y prctica del juego de roles. Solicitud de que se practiquen esas habilidades fuera del programa.

SESIN: Entrenamiento en HH.SS. I Objetivos especficos: 1. Discriminar las conductas pasiva- agresiva- asertiva. Tcnicas: 1. Torbellino de ideas grupal sobre el significado de estos trminos. Distincin en base a dos dimensiones: expresin no expresin y consideracin no consideracin de las dems personas.

SESIN: Entrenamiento en HH.SS. II Objetivos especficos: 1. Mostrar la influencia diferencial de los pensamientos irracionales y las conductas afectivas sobre la expresin de los afectos.

Tcnicas: 1. repaso conceptos sesin anterior. Cadena de conducta de comportamiento pasivo. Torbellino de ideas sobre los pensamientos que llevaron a esa pasividad. Consecuencias positivas y negativas de la conducta pasiva. Solicitud a cada paciente de pensamientos asertivos. Descripcin de la conducta asertiva. Consecuencias positivas y negativas de la conducta asertiva. Ejemplos de conductas asertivas.

SESIN: Entrenamiento en HH.SS. III y IV Objetivos especficos: 1. Prctica de role-playing para conseguir comportamientos asertivos y generalizarlos a situaciones reales. Tcnicas: 1. Informacin y prctica del juego de roles. Solicitud de llevar las representaciones a situaciones reales.

SESIN: Entrenamiento en Relajacin Objetivos especficos: 1. Ayudar a que los pacientes experimentes los afectos asociados a la ansiedad y tensin como algo normal. 2. Presentar el entrenamiento en relajacin como una alternativa frente a los estados de ansiedad y/o tensin. Tcnicas: 1. Presentacin por parte del terapeuta de lo natural que es sentir ansiedad y de cmo los pacientes la rehuyen con frecuencia. 2. Presentacin de diversos mtodos de relajacin as como de las instrucciones para llevarlos a cabo fuera del tratamiento y una serie de prcticas iniciales a nivel grupal.

Quinto grupo de sesiones: Grupos de Apoyo Proporcionar a las personas con problemas de bebida estrategias de utilizacin de apoyos ambientales que sustenten y refuercen su cambio de hbitos adictivos y la abstinencia. SESIN: Grupo de Parejas y/o Familias I Objetivos especficos: 1. Explorar actitudes y discutir los sentimientos referidos al paciente. 2. Apoyar a las parejas y/o familiares en su convivencia con el paciente. 3. Motivar a las parejas y/o familiares a participar en el programa de tratamiento. 4. Familiarizarles con los conceptos y metodologa utilizados en el programa. Tcnicas: 1. Discusin grupal. 2. El terapeuta seala comunalidades entre las problemticas presentadas. 3. Torbellino de ideas grupal acerca de consecuencias positivas a lograr al involucrarse las parejas y/o familiares en el programa. 4. Lectura y ejercicios del Manual de Autoayuda por la pareja o familia. SESIN: Grupo de Parejas y/ Familias II Objetivos especficos: 1. Descripcin de problemas de pareja o familiares que pueden convertirse en antecedentes de episodios de bebida. 2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin. Tcnicas: 1. Preguntas del terapeuta, discusiones grupales subsiguientes relativas a la confianza y a la redefinicin de roles familiares. 2. Ejemplos de habilidades de comunicacin.

SESIN: Grupo de Parejas y/o Familias III Objetivos especficos: 1. Fomentar el incremento del valor recompensante de las relaciones a travs de la realizacin de contratos de contingencia. Tcnicas: 1. Contratos de contingencia (ej. disulfiram). SESIN: Grupo de Parejas y/o Familias IV Objetivos especficos: 1. Descripcin de cmo afrontar problemas derivados especficamente de la ingesta de bebidas alcohlicas. 2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin. Tcnicas: 1. Discusin grupal. El terapeuta se centra en el caso especfico de los impulsos de bebida. 2. Ejemplos de afrontamientos de impulsos de bebida del cnyuge. SESIN: Grupo de Seguimiento y Asistencia. Objetivos especficos: 1. Mantenimiento y generalizacin de las habilidades adquiridas durante el proceso de tratamiento a nuevas situaciones y ambientes. 2. Involucrar a todos los pacientes en algn tipo de programa de seguimiento. Tcnicas: 1. Modelado por antigos pacientes del programa que recayeron. Presentacin de la curva de recadas. 2. Muestra de alternativas de seguimiento disponibles.

SESIN: Empleadores Objetivos especficos: 1. Reforzar la sobriedad de la persona con problemas de bebida. Tcnicas: 1. Involucracin del empleador en el programa. SESIN: Grupos de Autoayuda Objetivos especficos: 1. Mtodo para conocer personas que permanecen sin beber. 2. Lograr cierto apoyo y estructurar su tiempo. Tcnicas: 1. Asistir a AA y/o similares. 2. Asistir a AA y/o similares. Actividades de ocio y tiempo libre, deporte y asociacionismo.

SESIN: Grupos de Mujeres con Problemas de Bebida Objetivos especficos: 1. Fortalecimiento de la autoestima en la mujer con problemas de bebida. 2. Abordaje del tema de los malos tratos. 3. Apoyar a las mujeres con problemas de bebida. Tcnicas: 1. Alivio del estigma social de la mujer con problemas de bebida. 2. Presentacin de acciones y recursos en caso de sufrir malos tratos. 3. Apoyo grupal e institucional.

Sexto grupo de sesiones: Control de recadas Presentar la ocurrencia de cadas habitual tras el periodo de tratamiento y ensear a los pacientes a predecirlas, afrontarlas y minimizar su impacto. SESIN: Grupo de Cadas Objetivos especficos: 1. Comprensin de conceptos sobre recadas. 2. Proporcionar medios para reconocer cundo una cada est a punto de producirse. 3. Animar a que el usuario use las estrategias del programa al mximo de sus posibilidades y a continuar con cuidados postratamiento. 4. Proporcionar estrategias de actuacin en caso de que se produzca una cada. 5. Minimizar la culpabilidad asociada a las cadas, mostrando que es comn que se produzcan. Tcnicas: 1. El terapeuta presenta la diferencia entre cada, recada y procada. El terapeuta presenta la Curva de Recadas. 2. Torbellino de ideas grupal de conductas de personas prximas a caer. El terapeuta muestra la relacin antecedentes cada a travs de un episodio de bebida en 10 pasos. 3. Peticin de decisiones individuales sobre qu paso elegir del ejemplo anterior para minimizar la posibilidad de cada. Torbellino de ideas grupal sobre como detener las cadas. Solicitud a las personas del grupo de casos exitosos en qu evitaron las cadas. 4. El terapeuta proporciona una serie de actuaciones posibles. 5. El terapeuta presenta las cadas como algo normal en el proceso de recuperacin. El terapeuta solicita recibir informacin sobre la ocurrencia de cadas. Las cadas informadas se analizan a travs de cadenas de conducta y no se acta ante ellas de modo punitivo alguno.
McCrady, B., Rodriguez Villarino, R. Otero-Lpez, J.M. En Los Problemas de la Bebida: Un sistema de Tratamiento Paso a Paso.

BIBLIOGRAFA
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E.

Psicopatologa

ALCOHOLISMO
EVALUACIN, DIAGNSTICO, Y TRATAMIENTO