Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada YTH

Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepala DPM dan PPTSP
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mike Ahyu Puspita, S.Tr. Keb.
Tempat Tanggal Lahir : Pati, 26 September 1992
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Tahun Lulus : 2015
No STRB : 10 02 6 2 2 20-3241188
Tempat Tugas : RSUD Tulang Bawang Barat, Jalan Diponegoro Tiyuh Panaragan Jaya
Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Pada RSUD Tulang Bawang Barat.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No : 28 tahun 2017, tentang Ijin
Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan diligalisir;

2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir;
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (3 lembar);
5. Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas kesehatan setempat;
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi IBI Tulang Bawang Barat;
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

Demikian permohonan sayaa, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Panaragan, 1 November 2021

Mike Ahyu Puspita, S.Tr. Keb

Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada YTH
Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
di-
PENUMANGAN

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mike Ahyu Puspita, S.Tr. Keb.
Tempat Tanggal Lahir : Pati, 26 September 1992
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Tahun Lulus : 2015
No STRB : 10 02 6 2 2 20-3241188
Tempat Tugas : RSUD Tulang Bawang Barat, Jalan Diponegoro Tiyuh Panaragan Jaya
Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Pada RSUD Tulang Bawang Barat.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No : 28 tahun 2017, tentang Ijin
Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan diligalisir;

2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir;
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (3 lembar);
5. Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas kesehatan setempat;
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi IBI Tulang Bawang Barat;

Demikian permohonan sayaa, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Panaragan, 1 November 2021

Mike Ahyu Puspita, S.Tr. Keb