@ sores Format Ristlali tin Daita Varela) RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS. DosalKolurahan Nip : Ty] TORNTRAST DIDANG TANATI YANO DERKEPENTINOAT T._| BIOANG TANATT TETAR TANATT Jalan / bloke: RI/RW: 3] YANG BERKEPENTINGAN Wana F Perorangan/Badan Hokum IPR (perorangan) : ‘Tel Lahie : Pekerjaan E Tempat Tinggal Badan Hokum + Badan Holeam 7 Pemeriatal Kab/Kota 7 Desa] Kelarahan 7 BUM ‘Ata Pendivian —— Teanga Didaftar of Pengadilan Neger! -.. No Perhatian Bila yang berkepentingan terdin dar satu (i) orang, schingga ruang int dak must, Tanga Dapat disertailampiran, PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN Ti | DATA TENTANG KEPENILIKAN DAN FENGUASAAN HAK ATAS TANAHL TKEPENILIKAN/PENGUASAAN TANATT 1 _ | Buia Bulai kepemilikan/Penguasaan + @ | Setipikat ‘as name | Warisan Nama Fewarls Meningeal Tahun Surat Keterangan 1 AdaLJ Tidak adL] — (Lenghkapi dengan surat Keterangan Wary Waris daQ] Tidal aa] (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris) Surat wasiat ©, | Hilbah/Pemberian Dilakukan dengan Surat di bawah tangan Ata PPAT Tanga No, Ata PAT? 7 Tama PPAT = @. | Pembelan Dilakukan dengan: Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan Tanggal coves NO, Ata PPAT ¢ Wanna PPAF 95 JUKNIS EGET PTSL.or Aro to ty Ssoetrauntone eee Risalaiy Leinsng Tahun Venseal |_| Trmpat vin Nama Kevior Velang 7 : [TE istwmitmiemneen |_| | Satta Penna Hatin Penta yang jj] St Kerutsean no Tersvaintannya Triah Wypenuh _ Tangal Narr Nadie Sementara Uapabite Nomor 3/SF/X/201 Tanah dan Sertipikat dalam keadnan tertentu) lst sementara, maka mengacu pala Surat Edaran Menterl ATH/H217 anezal 9 Oxtober 2018 tentang Penand faneanan thse B. [Tain= Lain sebatkan + {Apaba bukti kepemilikan/ penguas engan Surat Pemyataan Penguasaan/Kepemilikan bermeteral yang eh eps isk ada tama ego Repenisae saksikan 2 (dua) ors sake) 2 [Baki Pepin Uralan ‘& Petok D/Letter G, Oink, Keukir® | Kantor yang menerbitkan Pajak Nasi! Bumi ‘Tahun/Tangsal ._Verponding Indonesia “Kantor yang menerbitkan © Tahun/Tangeal: © PEDA7 POD] SPPT Kantor yang menerbitkan Tahun/Tangeal: Kantor yang menevbitkan © Tain = lain sebatkan | ball eilsmpirkan ‘Tahun Tange “Surat Pernyataan 7 Keterangan Tevlampie Berikutnye pada tahun perolehhan 5c feampai dengan pemohon) (dapat b._lembar tambahan sccara terpisah dan menjadi satu kesatuan dengan D1 201). [Baka Tevampir [BT keryataan Penmuaronn da Penggusaan Tanah [a Pada tahun 1960 kuasai aiid oleh 7 Berdasatkan orm] leh ‘aiperoleh dengan ara tambahkan dengan Penggunaan © tanh : Sawah: Oltadang: O) Kebur industri: C) Perkebunan :C) ikelta Pengembang: CI Lapangan Umum :[] Pengembalaan Ternak Lain Lain feta) OF xotam than: C) Perumahan: _| Banganan di Atas Tanah = & Jenienya: Rumah Monian LJ Gudang:(] Kantor: LJ Bengeel LI Toxo? U Pager:C) Rumah Ibadah :() _Lain-Lain : seco (9eDUtKAAR) ’b,_Tidak ada bangunan : LD S_] Status Tanahnya: Uralan “Tanah dengan Hak Adat ‘ak MilikAdat : LJHak Gogot : LT Perorangan : Hak Sanggan: Oak Yasan : Q Hak Angeaduh : Chak Pekten : Hak Norowito ; Fak Lain) (sebutkan) 103 JUKNIS ERSERSES PTSLTanah Repaay Dikuanat Seenra Perorangan + C) Lain-tain sebutkan sO) ‘& Tanah bagi Repentingar ‘Umum: Tifanah Pangonan ¢ CT Gronah tapang : Tanah Kos Desa: Lain-Lain gebuthan :C) ‘a Tainslain sebatkan? §.__ | Beban-beban Atas Tanal a 7 Bas Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada wraikan)¢ '8._[Perkara/Sengketa Atas Tanah: 1 | Sesiang dalam Perkara (kalau ada ural): 1 | Sedang dalam Sengketa kalau nda uraikan) 3B YANG MENGUNPURAN DATA "YANG DERKEPENTINGAN/KUASARYA (SATOAS YURIDIS) TH. RESIMPULAN PANTTIA AJUDIRASI PENDAPTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA ‘endazarkan pada penilaian alas falta dan data yang telah dikvumpolkan, maka dengan ini dsimpulkan babes t ‘Perililaya yang menguasal tana adalah = 2._| Status tanahaya adalah a [Tonah Hak: MiiksCJ_wGUsC0 nop :UT Wak Pakal ‘LT | Bekas tana adat perorangan :HMA=LD Gogol Tetap: LT Pekulen (LJ “Andarbeni U7 | Tanah Negara Diciasal langwung oleh Negara ‘LT puMN= TU] Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota:C] Badan Otorita (C)__Desa/eturahan ©. | tains sebutean Tepada yang meniie/menguasal, yaa on. 7 dapat/idak dapat Giusulkan eit dibecan Hale Mli/Hak Guna Bangunan/ ak Paka J | Pembcbanan atas tanah?Sedang diagunkan: LI Tidak diagunkan : CT 4. | Alat balai yang diajukan sLengkap (J Tidak Lenekap:(] Tidak ada: O) Demikdan Ketimpulan risalah penelitan data yuridis bidang tanah dengan: 6B Dibuat df Tanggal Oleh B KETUA PANITIA AJUDIEASI | WAKIL KETUA BIDANG FISIK | WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS o7 JUKNIS SESS PTSL.en Ta pnahan Nasienal — Anggota Panitia Aju eee ‘Avaenst Te Wo] SANGGAHAN/REDERATANT T. [Grain maga pear ect an ar peara/aenghoa aT mah aotara Yan Tedapat—perare/scgheta/oongan —vongeoal bea / pam Teepe reeks / ane take Peng lah cakan sss von T Selame penmuman de/ nia yong mene Nama Peay : Aamat EAlazan Penyanggah = Becerta surat buktinya {edan 4 diisi bila ada yang menyangeab) 7, _| Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan = SNIvIA AJUDIEASI PENDAPTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP V._| RESIMPULAN AKHIR KETUA PAI 1, Nama Pemilik7yang berkepentingan [Statue Tanah: Tanah Milie/Tana Negara ia yang disahkan den 3 Perinbangan dalam hal a, Perdasarkan data faik dan data yuridis yang disahkan dengan status: Derlta Acara Pengesahan Pengumuman data fsik dan data Joris tanggal ou Nomer nw hake atas tanah ini dtegaskan 7alaeai konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang halmya sone KU) Diprosea melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP....... (1) “Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor Perkara re tga. + 182} TZ. Tanah belum dapat dibulcakan dan diterbitkan sertipikat sehingga éibuat dalam daftar tanh... (K3.1, K3.2) Wama Kabupaten, tanggal bulan tahun’ KETUA PANITIA AJUDIKAS! PTSL ‘KABUPATEN KARIMUN M.REZA DWIAGUSTIN, SH. ‘MIP. 198708292011011007 Catatan coret selanah kata-kata no bila tidak dipertakan 98 JUKNIS PTSLREPUTUSA KET Mengingat Inst IA PANTTTA AJUDIRASI PENDAPTARAN TANAN SISTEMATIS LENGRAP even enue Prsen Yomar Tahun 218 erlang Peresatan Fenders? Siaanati ‘ep fo, Peataran Mente: Agraria dan Tata Ruang/Kepla Baden Pertanahan Nasional Nomor 6 Pestenahan Ki eee ‘Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepola Kantor wan Kabupaten/Kettannwww tanggal srseee NOMOT- ‘Tentang bron Lokasi PTSL di Kelurahan .. Kecamatan...vier ‘Kabupaten/ Kota serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RI PENELITIAN DATA YURIDIS, make: - 1, Berdasarkan data file dan data yur rita Acara Pengesab a lata yurdis yang disahlaan dengan =e Pongemeneh nea ean ye tgp nn war = 20, Fk Giteptkan Koowersnya mena He Mie 7 nea scbogst Hk ile denen PON tanpa/dengan catatan eda Keberatan (dak ada Keberatan/sedang SPr0%e% gadilan dengan tana sita emsinan (K1)) . Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dene Pengumaman data fisik dan data yuriis tanggal -~ Nomor 2. ERE ine menempa/nengun, a8 | dapat 2p ae ane ea epan Hak Mle/Hsk Guna Bangonan/Hak Paks FV a geaanast «Mamta meee den data pura yang cleanin dengsn, 9S tA = dan sia a et ei a0, ang tanh YE aria ct al -RKARA/SENGKETA, sehingg® jan Berita Acara Pengesahan (D1. 202}, bideng tanah ini proces sertipikatnya ditunda sampal diterbitkan Trempunyai Kekuatan hukum tetap/hasll musysrs Derhale/medias. (2)") ‘S. _Biaya Pevolehan Ha: Tanah dan Bangunan (BPHTD) : a. Lanas '. Terhutang sesua! den 66, Pajal Pengbasilan (PP): a. Lunas 1b. Terhutang sesusi dengan ‘ada bake yang leit gan, maka keputusan ini gan Surat Pernyatann Nomor ow taPgoa rat Pernt Nome. tng an eah yang tas abukean 938 pai emu Dae tery vat an sane sre etre Ferancangnda iaptaan dl be Dita ada ane {RETUA PARITIA AJUDIKASL FS TA BUPATEN KARUN M.REZA DWIAGUSTIN, St aed P NIP. 195708292011011007 Cathan tanda lingkaran wate nomor yang dipith 1) Goret semua ketentuan yang tidak diperilean.