PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS PEMADAM KEBAKARAN

Jalan Teuku Umar No.1 Cikarang Barat
Desa Gandasari Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi – Jawa Barat
(021) 22137870 – 22162577
BEKASI

LEMBAR CEKLIS
PERSYARATAN ADMINNISTRASI SURAT KETERANGAN LAIK PAKAI
PEMASANGAN ALAT PROTEKSI KEBAKARAN
DINAS PEMADAN KEBAKARAN KABUPATEN BEKASI

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………….

ALAMAT PEMOHON : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………………………………….
DESA : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
LUAS : …………………………………………………………………….
No.HP : …………………………………………………………………….

Tanggal, Nomor KELENGKAPAN

NO PERSYARATAN KET
surat, SKPD YA TIDAK
1 Surat Permohonan
2 Fotocopy KTP pemohon
3 NPWP perusahaan
4 SIUP
5 Data isian alat proteksi
kebakaran
6 Fotocopy rekomendasi
APK dari Dinas Pemadam
Kebakaran
7 Setplan gambar
pemasangan dan
penempatan APK
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI
DINAS PEMADAM KEBAKARAN
Jalan Teuku Umar No.1 Cikarang Barat
Desa Gandasari Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi – Jawa Barat
(021) 22137870 – 22162577
BEKASI