DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Raden Demang Hardjakusumah Blok Jati Cihanjuang
Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gd.C Lt.1, Cibabat, Kec. Cimahi Utara,
Kota Cimahi, Jawa Barat 40513

PERMOHONAN PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK

WEB/3175071003/17052022/00002

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RIZKY ADITYA MULYADI

NIK : 3277031806890008
Nomor Kartu Keluarga : 3277032911060439

Memohon perubahan data status kependudukan:

Nama Lengkap : RIZKY ADITYA MULYADI

NIK : 3277031806890008

Adapun perubahan sebagai berikut

Status Perkawinan : :
Sebelum : BELUM KAWIN
Sesudah : CERAI HIDUP
Saya telah memeriksa dan menyatakan kebenaran data tersebut, yang akan menjadi basis data
terhadap permohonan.

Cimahi, 17 Mei 2022

An. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota Cimahi

DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

Drs. IPAH LATIFAH, M.si

NIP.10962856485699