SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No. HP :

Adalah benar orang tua/wali dari:

Nama :

Sekolah :

Alamat :

No. HP :

Mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan JAMBORE RANTING KWARTIR

RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2015, yang akan diselenggarakan pada
tanggal 12-14 Agustus di Bumi Perkemahan Desa Jetis Kecamatan Nusawungu.

Demikian surat ini kamibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusawungu, Agustus 2015

Orang tua/Wali
Form A.01

Kepada Yth.

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka 110109 Nusawungu

Jalan Jenderal Soedirman, Nusawungu

Cilacap – 53283

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI JAMBORE RANTING

KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2015

Tanggal 12 s.d 14 Agustus 2015

Di Desa Jetis, Kecamatan Nusawungu

Gugus Depan : SD NEGERI KARANGPUTAT 02

Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 19 Karangputat

Telp. Fax. -

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN

PESERTA JAMBORE RANTING

KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2015

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

Nusawungu, 31 Juli 2015

Gugus Depan SD Negeri Karangputat 02

Ketua,

BUDIMAN,S. Pd

NTA.
Form A.02

PENDAFTARAN PESERTA

JAMBORE RANTING

KWARTIR RANTING 110109 NUSAWUNGU TAHUN 2015

Tanggal 12 s.d 14 Agustus 2015

Di Desa Jetis, Kecamatan Nusawungu

Gugus Depan : SD Negeri Karangputat 02

Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 19 Karangputat

Telp. : Fax :-

PESERTA PUTRA

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat

SKU
1. Pandu Januar Ichsan Cilacap, 06 Januari 2004 Islam Ramu
2. Yoga Agus Setiawan Cilacap, 03 Agustus 2004 Islam Ramu
3. Surya Fadli Alam Al Farizi Cilacap, 20 Juli 2004 Islam Ramu
4. Prasetio Bayu Nugroho Cilacap, 30 Juli 2004 Islam Ramu
5. Afrizal Ferianto Cilacap, 15 April 2004 Islam Ramu
6. Rofiq Al Farizi Cilacap, 10 Januari 2004 Islam Ramu
7. Panca Andrea Agustin Cilacap, 28 Agustus 2002 Islam Ramu
8. Rudi Hendrawan Cilacap, 05 Juli 2003 Islam Ramu
9. Dimas Alfatah Zamami Cilacap, 12 April 2004 Islam Ramu
10. Dimas Aditya Wahyu Nugroho Cilacap, 12 Januari 2003 Islam Ramu
Form. A.03

RENCANA KEDATANGAN DAN KEPULANGAN KONTINGEN

JAMBORE RANTING 2015

Gugus Depan SD NEGERI KARANGPUTAT 02

Alamat Jln. Perintis Kemerdekaan No. 19 Karangputat
Kode Pos: 53283
Tlpn. Gudep Hp:

No. Klasifikasi Jumlah

Putera Puteri
1. Pembina Pendamping 1
2. Peserta 10
3.

Rencana Keberangkatan

Berangkat dari SD Negeri Karangputat 02

Hari / Tanggal / Waktu
Angkutan
Tempat Transit Kedatangan
Perkiraan tiba di tempat Transit
Hari / Tanggal / Waktu
Rabu / 12 Agustus 2015 / Pukul 07.00 WIB
Kendaraan dari Sekolah
Lapangan Desa Jetis
Rabu / 12 Agustus / Pukul 07.40 WIB

Rencana Kepulangan

Dari Perkemahan
Hari / Tanggal / Waktu Jum’at / 14 Agustus 2015 / Pukul 16.00 WIB
Angkutan Kendaraan dari Sekolah

Karangputat, 31 Juli 2015

Pembina Pendamping

(DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas)

 Form B.01

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

JAMBORE RANTING 2015

Kwartir CILACAP Kwartir Ranting NUSAWUNGU

Cabang
Nama DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas Jenis L
Lengkap Kelamin
Tempat Lahir CILACAP Tgl/Bln/Th:
Agama ISLAM Gol. Darah NTA:
Alamat
Rumah Pas foto
Kec. 3x4
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Keterangan
Lulus
SD
SMP
SMA
S1
KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Nomor Gudep Pangkalan
Golongan
1. Siaga
2. Penggalang
3. Penegak
4. Pandega
5. Pembina
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD 2014
2.
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan

Tanda Tangan

DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas

 Form B.02

RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING

JAMBORE RANTING 2015

Kwartir CILACAP Kwartir Ranting NUSAWUNGU

Cabang
Nama DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas Jenis L
Lengkap Kelamin
Tempat Lahir CILACAP Tgl/Bln/Th:
Agama ISLAM Gol. Darah NTA:
Alamat
Rumah
Kec.
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat
Rumah
Kec.
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No Nama Penyakit Obat Pribadi yang Penanganan Medis
. Dimiliki
1.
2.

Nomor darurat yang bisa dihubungi di kampung halaman:

No. Telepon Handphone Nama Pemilik Hubungan

dengan Peserta
1.
2.

Tanda Tangan

DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas

 Form C.01
BIODATA PESERTA

JAMBORE RANTING 2015

Kwartir Cabang CILACAP Kwartir Ranting NUSAWUNGU

Nama Lengkap Jenis Kelamin L
Tempat Lahir CILACAP Tgl/Bln/Th:
Agama ISLAM Gol. Darah NTA:
Alamat Rumah
Kec. NUSAWUNGU Pas foto
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos 53283 3x4
Telp. Rumah No. HP
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kec.
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Keterangan
Lulus
SD SDN Karangputat 02 CILACAP
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor Gudep Pangkalan
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 8.
Tata 2. 9.
Garuda 3. 10.
Giat Siaga yang telah 4. 11.
diikuti
1. 5. 12.
2. 6. 13.
3. 7. 14.
Penggalang Tahun Nomor Gudep Pangkalan
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit 1. 8.
Terap 2. 9.
Garuda 3. 10.
Giat Penggalang yang telah 4. 11.
diikuti
1. 5. 12.
2. 6. 13.
3. 7. 14.

Pembina Pendamping Peserta

DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas PANDU YANUAR ICHSAN

 Form C.02

RIWAYAT KESEHATAN

PESERTA JAMBORE RANTING 2015

Kwartir CILACAP Kwartir Ranting NUSAWUNGU

Cabang
Nama Jenis L
Lengkap Kelamin
Tempat Lahir CILACAP Tgl/Bln/Th:
Agama ISLAM Gol. Darah NTA:
Alamat
Rumah
Kec. NUSAWUNGU
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat
Rumah
Kec.
Kota/Kab. CILACAP Kode Pos
Telp. Rumah No. HP
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No Nama Penyakit Obat Pribadi yang Penanganan Medis
. Dimiliki
1.
2.

Nomor darurat yang bisa dihubungi di kampung halaman:

No. Telepon Handphone Nama Pemilik Hubungan

dengan Peserta
1.
2.

Pembina Pendamping Peserta

DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas PANDU YANUAR ICHSAN

 GERAKAN PRAMUKA
SD NEGERI KARANGPUTAT 02
Jln. Perintis Kemerdekaan No. 19 Karangputat
Kode pos 53283

SURAT MANDAT

Nomor: /110109 ......-A

Dasar : Petunjuk pelaksanaan Jambore Ranting Kwartir Ranting Nusawungu Tahun

2015

MENUGASKAN

Kepada :

Nama : Regu Harimau (Putra)

(Nama-nama terlampir)

Alamat : SDN KARANGPUTAT 02

Untuk : Menjadi Peserta pada Kegiatan Jambore Ranting Kwartir Nusawungu

Tahun 2015

Hari / Tanggal : Rabu s.d. Jum’at / 12 s.d. 14 Agustus 2015

Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai

Berangkat : Rabu, 12 Agustus 2015 Pukul 07.00 WIB

Kembali : Jum’at, 14 Agustus 2015

Tempat : Bumi Perkemahan Desa Jetis, Kecamatan Nusawungu

Kendaraan : Menggunakan kendaraan dari sekolah

Keterangan : Untuk dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dan melaporkan hasilnya

setelah melaksanakan tugas.

Ditetapkan di : Nusawungu
Pada tanggal : Agustus 2015
Gugus Depan SDN Karangputat 02
Mabigus

BUDIMAN, S. Pd
NTA.
 GERAKAN PRAMUKA
SD NEGERI KARANGPUTAT 02
Jln. Perintis Kemerdekaan No. 19 Karangputat
Kode pos 53283

SURAT MANDAT

Nomor: /110109 ......-A

Dasar : Petunjuk pelaksanaan Jambore Ranting Kwartir Ranting Nusawungu Tahun

2015

MENUGASKAN

Kepada :

Nama : DEDI KUSWOYO, S. Pd Jas

Jabatan : Guru

Untuk : Menjadi Pembina Pendamping pada Kegiatan Jambore Ranting Kwartir

Nusawungu Tahun 2015

Hari / Tanggal : Rabu s.d. Jum’at / 12 s.d. 14 Agustus 2015

Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. selesai

Berangkat : Rabu, 12 Agustus 2015 Pukul 07.00 WIB

Kembali : Jum’at, 14 Agustus 2015

Tempat : Bumi Perkemahan Desa Jetis, Kecamatan Nusawungu

Kendaraan : Menggunakan kendaraan dari sekolah

Keterangan : Untuk dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dan melaporkan hasilnya

setelah melaksanakan tugas.

Ditetapkan di : Nusawungu
Pada tanggal : Agustus 2015
Gugus Depan SDN Karangputat 02
Mabigus

BUDIMAN, S. Pd
NTA.