PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DEPATI HAMZAH

JL. SOEKARNO HATTA Telp (0717)422693 Fax (0717) 421324

PANGKALPINANG

FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN (UNTUK RUJUKAN):
a. Nama Pasien : Asal Rujukan :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur : Alasan di rujuk :
d. Status Pembayaran :

II. ANAMNESIS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
a. Kesadaran :
b. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/i, S: °C, P: x/i
SpO2: %, Skala nyeri:

Keadaan spesifik:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSIS

VI. TATALAKSANA YANG TELAH DIBERIKAN:

a. Terapi

b. Tindakan

VII. KETERANGAN : Pangkalpinang, 20

□ TERIMA □ TOLAK Petugas
Alasan :
(…………………………………)
*Nama jelas/stempel nama petugas