PENGURUSAN ASRAMA

SMK NYALAS, 77100, ASAHAN 2022/23

BORANG MEMOHON KEBENARAN PULANG BAGI TUJUAN KECEMASAN & LAIN-

LAIN URUSAN

Pemohon: (Diisi hanya IBU/BAPA/PENJAGA yang SAH sahaja)

Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….
Kepada:
Pengetua,
Penolong Kanan HEM,
Ketua Warden,
Warden,

MEMOHON KEBENARAN PULANG ATAS URUSAN KECEMASAN & LAIN-LAIN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2. Saya IBU/BAPA/PENJAGA kepada ………………………………………………… Kad
Pengenalan (…………………………………………..) Tingkatan …………………………..
dengan ini memohon kebenaran membawa pulang anak jagaan saya atas alasan yang
berikut:

Nyatakan alasan : ………………………………………………………………

……………………………………………………………….
Tarikh : ……………………………………………………………….

3. Kerjasama pihak tuan/puan didahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian.

Tanda tangan pemohon:

……………………………..
Nama :
Kad Pengenalan :

KEGUNAAN PENGURUSAN ASRAMA

Bahawa permohohan di atas adalah DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

Tanda tangan pelulus

(……………………………………………)
Cop: