Tanggal Pelayanan Borang Di Rs

Tanggal pelayanan : 22 November 2021
Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Unit pelayanan : PKM Sinaboi-Poli
Pendamping : dr. Sherman Wirly
Kategori pasien : Dewasa
Jenis kelamin : Perempuan
Data pasien : Ny.DS; 36th; 161cm; 65kg
Ringkasan penyakit : pasien mengeluhkan sakit kepala. Keluhan ini dialami pasien sejak kurang lebih
2 bulan SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul , terasa seperti ditimpa beban berat/diikat, Pasien
juga merasa nyeri ulu hati.
RPD: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) riwayat hipertensi (-),Riwayat sakit telinga (-)
RPK: Riwayat hipertensi disangkal
RPO: pasien tidak ada minum obat sebelumnya
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Komposmentis
BP: 110/75 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, sonor seluruh lapangan paru, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : CRT<2''
Diagnosis : Tension Type Headache + Gastritis (other type of headache)
Terapi :
Paracetamol tab 2x1000 mg

Vit B Com tab 1x150mg/ 1x1 mg
Antasida tab 3x1

Jenis kelamin : Laki-laki
Data pasien : Tn.N; 35 th; 165cm; 50kg
Ringkasan penyakit : pasien mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri. Keluhan ini dialami pasien sejak
kurang lebih 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus, teraa seperti ditusuk
RPD: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) riwayat hipertensi (-)
RPK: Riwayat hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik:
BP: 130/90 mmHg
HR: 60 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : CRT<2'' .
Diagnosis : migrain tanpa aura/ migrain
Terapi :
Ibuprofen tab 1 x 400 mg

Vit B com tab 1 x 150 mg

Data pasien : Ny.NP; 53th; 155cm; 49kg
Ringkasan penyakit : pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati. Keluhan ini dialami pasien sejak
kurang lebih 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan rasa mual
RPO: pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi
Rsosek : pasien sehari hari suka makanan pedas dan asam
Pemeriksaan fisik:
BP: 140/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Ekstremitas : CRT<2 detik
Diagnosis : gastritis and duodenitis
Terapi :
antasida doen tab 3x1 sebelum makan, kaplet kunyah

domperidone tab 2x10 mg sebelum makan
edukasi : mengurangi memakan makanan yang dapat memicu nyeri ulu hati (makanan asam, pedas,
kopi, teh)

Data pasien : Ny.R; 32th; 155cm; 49kg
Ringkasan penyakit : Pasien kontrol utuk mengambil obat DM, pasien sudah terdiagnosis DM Tipe 2
sekitar 1 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik:
BP: 140/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 derajat Celsius
Wheezing (-/-)
Pemeriksaan laboratorium sederhana :

GDS : 213 mg/dL
Diagnosis : non insulin dependent DM, hipertensi esensial
Terapi :
metformin tab 3x500 mg sesudah makan
glibenclamid tab 2 x 2,5 mg sebelum makan
vit b com tab 1x150 mh sesudah makan
amlodipin tab 1x10 mg sesudah makan

Data pasien : Tn. M; 30th; 155cm; 49kg
Ringkasan penyakit : Pasien datang untuk kontrol obat, phalusinasi auditorik dan visual (+). Pasien
sudah terdiagnosis skizofrenia sejak 1 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : schizoprenia
Terapi :
-Haloperidol tab 1x5 mg

-Chlorpromazine tab 1x100 mg
Tanggal pelayanan :7 Desember 2021

Data pasien : Ny.L; 49th; 155cm; 49kg

Ringkasan penyakit : pasien mengeluhkan sakit kepala yang hilang timbul sejak kurang lebih 3 hari
yang lalu, nyeri kepala dirasa seperti ditusuk. Keluhan mual muntah (-)
Pemeriksaan fisik:
BP: 140/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : headache +Hypertension grade 1 + gastritis
Terapi :
Ibuprofen tab 2x400 mg

Antasida doen tab 3x1 sebelum makan
Amlodipin tab 1x10 mg

Data pasien : Ny.I; 61th; 160cm; 60kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan sakit kepala. Keluhan ini dialami pasien sejak kurang lebih
2 hari SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul , terasa seperti ditimpa beban berat/diikat, Pasien juga
merasa nyeri ulu hati.
RPK: Riwayat hipertensi disangkal
RPO: pasien tidak ada minum obat sebelumnya
Pemeriksaan fisik:
BP: 110/75 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : Tension Type Headache + Gastritis (other type of headache)
Terapi :
Paracetamol tab 2x1000 mg

Antasida tab 3x1

Data pasien : Ny A; 55 th; 150cm; 47 kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan nyeri pada sekitar bahu dan leher.. Keluhan ini dialami
pasien sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Pasien juga merasa nyeri ulu hati dan merasa mual
Pemeriksaan fisik:
TD: 160/100 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : Gastritis (other type of headache) + hipertensi esensial
Terapi :

Ibuprofen tab 3x400 mg
Antasida tab 3x1

Data pasien : Tn.TS; 55th; 163cm; 50kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih sejak 1 minggu yang lalu
disertai dengan rasa sesak saat batuk.
RPD: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) riwayat hipertensi (+)
RPK: Riwayat hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik:
TD: 150/90 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Ekstremitas : edema pretibia (-), CRT<2 detik
Diagnosis : ispa (other disease of upper respiratory tract) + hipertensi esensial
Terapi :
Amoxicillin tab 3x500 mg

Ambroxol tab 3x30 mg
Methylprednisolone 2x 5 mg
Vit C tab 1x500 mg
Tanggal pelayanan : 17 Desember 2021

Kategori pasien : Anak
Jenis kelamin : Laki
Data pasien : An.AH; 13th; 31 kg

Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk disertai dengan dahak
berwarna putih. Pilek (-), nyeri saat menelan (-), diare (-), mual muntah (-), demam (+)
Pemeriksaan fisik:
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 37,5oC
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tonsil (-), hiperemis tonsil (-)
Wheezing (-/-)
Dx : ISPA
Terapi :
-Paracetamol tab 3x500 mg sesudah makan jika demam
-Ambroxol tab 2x30 mg sesudah makan
-Vit C tab 1x500 mg

Data pasien : Tn.F; 40th; 155cm; 50kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian pundak. Keluhan ini dialami pasien
sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus. Nyeri tidak menjalar ke
lengan.
RPD: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) riwayat hipertensi (+)
RPK: Riwayat hipertensi (+)
RPO: Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi
Pemeriksaan fisik:
TD: 150/100 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Ekstremitas : CRT<2'' . Kekuatan motorik ekstremitas atas 5I5
Diagnosis : myalgia (other symptoms and sign involving the nervous and the musculoskeletal
systems) +Hypertension grade 1 (essensial hypertension)
Terapi :
Na diclofenac tab 3x 500 mg


Jenis kelamin : Pr
Data pasien : Ny. S; 40th; 160cm; 55kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lutut sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus hingga pasien kesulitan untuk berjalan. Demam (-)
Pemeriksaan fisik:
TD: 130/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Ekstremitas : terlihat adanya hiperemis pada daerah genu dextra et sinistra, nyeri tekan (+), teraba
hangat (+), ROM terbatas
Diagnosis : other arthritis/ oa
Terapi :
Asam mefenamat tab 3x500 mg

Dexamethason tab 2x0,5 mg
Vit B com tab 1x150 mg

Jenis kelamin : pr
Data pasien : An.TM; 6th; 11kg
Ringkasan penyakit : Orangtua pasien mengeluhkan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu. Demam
tidak disertai denga batuk pilek, riwayat diare disangkal (-), riwayat nyeri perut (-), nyeri menelan
disangkal, penurunan nafsu makan (-)
Pemeriksaan fisik:
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37,5oC
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Diagnosis : fever of unknown origin
Terapi :
PCT syr 120mg/5ml 3x1 cth jika demam
Edukasi:
-Perbanyak minum air putih ataupun makanan yang mengandung banyak cairan (contoh sup, buah
buahan seperti semangka)
-Kompres dengan menggunakan air hangat

Jenis kelamin : Pr
Data pasien : An.MR; 3th; 10kg
Ringkasan penyakit : Orangtua pasien mengeluhkan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan batuk dan pilek. Batuk berdahak dengan dahal berwarna kehijauan. Keluhan diare
disangkal, Mual muntah disangkal
Pemeriksaan fisik:
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37,5oC
Leher : Pembesaran KGB (-), radang pada tonsil dan faring (-)
Diagnosis : common cold
Terapi :
-Paracetamol syr 120mg/5ml 3x1/2 cth jika demam

-Amoxicillin syr 125mg/5ml 3x1/2 cth
Tanggal pelayanan : 8 Januari 2022

Data pasien : Tn.P; 56 th; 160cm; 50 kg
pasien sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Riwayat hipertensi (+) dan rutin mengonsumsi obat
antihipertensi sejak 1 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik:
TD: 160/100 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : hipertensi esensial
Terapi :
-Amlodipin tab 1x10 mg

-Captopril tab 2x 25 mg
-Vit B Com tab 1x150 mg

Data pasien : Ny.B; 62th; 155cm; 49kg
sekitar 1 tahun yang lalu, Pasien mengeluhkan rasa kebas pada kedua jari tangannya dan nyeri pada
perut disertai mual.
Pemeriksaan fisik:
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
Wheezing (-/-)
Diagnosis : non insulin dependent DM, gastritis
Terapi :
-Metformin tab 3x500 mg sesudah makan

-Glibenclamid tab 2 x 2,5 mg sebelum makan
-Vit b com tab 1x150 mh sesudah makan
-Antasida doen tab 3x1 , tablet kunyah, sebelum makan

Kategori pasien : Lansia
Data pasien : Ny.S; 63th; 160 cm; 55 kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan terasa pegal dan nyeri pada jari-jari tangan serta lutut
kanan. Nyeri sendi dirasakan hilang timbul dan menghilang dengan sendirinya. Biasanya nyeri akan
dirasakan bertambah setelah sebelumnya pasien mengkonsumsi sayur-sayur berwarna hijau tua
seperti daun singkong. Nyeri juga dirasakan bertambah apabila cuaca sedang dingin, terasa seperti
kesemutan. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1
minggu sebelum ke puskesmas.
Pemeriksaan fisik:
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
Wheezing (-/-)
Status lokalis : Regio genu dextra/sinistra
L (look): Deformitas (-/-), warna dalam batas normal
F (feel): Warm (+/+), bony tenderness (-/-), nyeri tekan +/+
M (move): Krepitasi (-/-), ROM baik/baik (ekstensi 90 tidak terbatas)

a. Asam urat : 7,39 mg/dl
b. Kolesterol : 165,2 mg/dl
Diagnosis : gout
Terapi :
- Piroksikam 2 x 50 mg
- Allopurinol 1x100 mg (malam)
-Vit B com tab 150 mg

Data pasien : An.M; 6th; 20 kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan mencret sejak tadi malam dengan frekuensi 10 kali/hari,
tidak ada lendir darah, tidak terdapat tinja seperti cucian beras, mual muntah(-), nyeri perut (+)
Pemeriksaan fisik:
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5oC
Abdomen : Perut teraba supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah, bising usus (+)
Diagnosis : diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Terapi :
-Zinc tab 1x20 mg sesudah makan

- Oralit sac No.III
- Kotrimoksazole syr 240 mg/5ml 2x1 cth

Jenis kelamin : pr
Data pasien : Ny.S; 45 th; 158 cm; 48 kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan benjolan di leher sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien
mengaku benjolan muncul awalnya hanya di sebelah kanan namun lama kelamaan muncul
di sebelah kirinya. Pasien mengaku awalnya benjolan berukuran kecil namun lama kelamaan
makin membesar. Pasien juga sering memegang benjolan tersebut namun pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri, batuk (+) mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun dalam
beberapa bulan ini dan adanya penurunan berat badan.
Pemeriksaan fisik:
TD : 130/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37,5oC
Leher :
-Inspeksi : tampak massa di bawah kulit, kulit diatasnya tidak terdapat kelainan, tidak
kemerahan dan tidak ada efloresensi bermakna.
-Palpasi (feel) : teraba massa dengan konsistensi padat, difus, tidak nyeri, permukaan tidak
rata, tidak dapat digerakan (immobile)

Diagnosis : acute lymphadenitis
Terapi :
-Ibuprofen tab 2x400 mg
-Vit C tab 1x500 mg sesudah makan
-Anjuran rujukan ke RS untuk dilakukan biopsi
Kode kegiatan : kebidanan

Jenis kelamin : pr
Data pasien : Ny.R; 29 th; 150 cm; 62 kg
Ringkasan penyakit :
1. Anamnesis : Pasien merasakan mual dan pusing, pasien mengaku nafsu makan tidak turun.
Paritas : G2 P1 A0
-Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 07 September 2021
HPL :14 Juni 2022
Usia Kehamilan : 28-29 minggu
Pasien tidak haid sejak bulan September 2021, ± 1,5 bulan setelah terlambat haid pasien melakukan
tes kehamilan dengan tes pack dan hasilnya positif.
- Riwayat Persalinan :
I : GI, hamil aterm, laki-laki, besarnya bayi seperti bayi normal pada umumnya, lahir normal, ditolong
oleh bidan, 2 tahun, sehat.
- Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit paru, dan
riwayat DM disangkal
-Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di puskesmas. Pemeriksaan kehamilan dilakukan satu bulan sekali.
Pasien rutin mendapat multivitamin dan suplemen besi.
-Riwayat Haid : pasien pertama kali haid (menarche) pada usia 12 tahun, lama siklus haid 28 hari,
lamanya haid berlangsung 7 hari, dismenore (-)
-Riwayat Perkawinan : Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan
±4 tahun
Pasien tidak pernah memakai KB sebelumnya
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 0C
# Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-), bentuk normal
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, puting susu menonjol (+/+), benjolan abnormal (-/-)
- Jantung & Paru : dalam batas normal
- Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+)
 Palpasi : Sesuai Leopold
 Perkusi : Tidak dilakukan

 Auskultasi : Tidak dilakukan
- Extremitas : Edem (-), varises (-)
# Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+)
 Palpasi :
-Leopold I : • TFU : 21 cm
• Teraba masa besar lunak
-Leopold II : • Teraba tahanan memanjang pada uterus bagian lateral kanan
• Teraba bagian kecil-kecil pada uterus bagian lateral kiri
-Loepold III : • Teraba masa bulat, keras
• Masa bulat dan keras mudah digoyang
-Leopold IV: • Konfigurasi kedua tangan konvergen
 Auskultasi: DJJ (+)
Diagnosis : supervision of normal pregnancy
Terapi :
-Sulfas ferrosus tab 1x325 mg sebelum tidur

Edukasi :
- Makan makanan yang bervariasi
- Mengkonsumsi suplemen harian yang sudah diberikan oleh tenaga medis di puskesmas
-Hindari diet untuk menurunkan berat badan, substansi berbahaya (alkohol, rokok, obat-obatan),
konsumsi lemak, garam, kafein, gula dan pemanis buatan secara berlebihan
- Hindari makanan yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi seperti teh, kopi,
kalsium
-Makan makanan yang matang dan perhatikan higienitas makanan
- Asupan cairan/air lebih banyak dan hindari minuman bersoda serta soft drinks
-Menganjurkan untuk mengikuti kelas hamil yang diadakan oleh Puskesmas Sinaboi
- Mengingatkan untuk melakukan perawatan tubuh (payudara, gigi, dll)
- Memberikan informasi kepada ibu hamil & keluarga untuk mencari pertolongan segera jika
mendapati tanda-tanda bahaya kehamilan

Jenis kelamin : Pr
Data pasien : Ny.S ; 64 th; 152 cm; 52kg
Pemeriksaan fisik:
TD: 124/70 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
Wheezing (-/-)

GDP :130 mg/dL
Kolesterol : 256 mg/dL
Diagnosis : non insulin dependent DM. disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias
Terapi :
-Metformin tab 3x500 mg sesudah makan

-Glibenclamid tab 1 x 2,5 mg sebelum makan pagi hari
-Simvastatin tab 1x20 mg sesudah makan
-Vit b com tab 1x150 mg sesudah makan

Jenis kelamin : Pr
Data pasien : Ny.W; 61 th; 160cm; 50 kg
pasien sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Riwayat hipertensi (+) dan rutin mengonsumsi obat
antihipertensi sejak 1 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik:
TD: 170/100 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : hipertensi esensial
Terapi :

Captopril tab 2x 25 mg
Vit B Com tab 1x150 mg

Data pasien : Tn S; 50th; 155cm; 50kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati. Keluhan ini dialami pasien sejak
kurang lebih 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan rasa mual
RPO: pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi
Rsosek : pasien sehari hari suka makanan pedas dan asam
Pemeriksaan fisik:
BP: 130/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : gastritis and duodenitis
Terapi :
-Antasida doen tab 3x1 sebelum makan, kaplet kunyah

-Domperidone tab 2x10 mg sebelum makan
Edukasi : mengurangi memakan makanan yang dapat memicu nyeri ulu hati (makanan asam, pedas,
kopi, teh)

Data pasien : Ny.N; 26th; 155cm; 50kg
Ringkasan penyakit : Pasien datang untuk kontrol obat, halusinasi auditorik dan visual (+). Pasien
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Terapi :
-Haloperidol tab 1x2.5 mg

-Triheksilphenidil 1x2 mg

Data pasien : Tn.TK; 46th; 165cm; 55kg
Ringkasan penyakit : Pasien datang untuk kontrol obat, halusinasi auditorik dan visual (+). Pasien
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Terapi :
-Haloperidol tab 1x5 mg

-Triheksilphenidil 1x2 mg

Jenis kelamin : pr
Data pasien : Ny.E; 24 th; 155cm; 50kg
Ringkasan penyakit : Pasien mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri. Keluhan ini dialami pasien sejak
kurang lebih 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus, teraa seperti ditusuk
RPD: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) riwayat hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik:
TD: 130/90 mmHg
HR: 60 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,5oC
Wheezing (-/-)
Diagnosis : migrain tanpa aura/ migrain
Terapi :
Ibuprofen tab 3 x 400 mg

Vit B com tab 1 x 150 mg
Tanggal pelayanan : 24 Desember2021

Jenis kelamin : lk
Data pasien : Tn.G; 55th; 165cm; 55kg
Pemeriksaan fisik:
TD: 100/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
Wheezing (-/-)
Diagnosis : non insulin dependent DM
Terapi :
Metformin tab 3x500 mg sesudah makan

Glibenclamid tab 2 x 2,5 mg sebelum makan
Vit b com tab 1x150 mg sesudah makan

Data pasien : Ny.B; 62th; 155cm; 49kg
sekitar 1 tahun yang lalu, Pasien mengeluhkan rasa kebas pada kedua jari tangannya dan nyeri pada
perut disertai mual.
Pemeriksaan fisik:
TD: 94/65 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
Wheezing (-/-)
Diagnosis : non insulin dependent DM, gastritis
Terapi :
Metformin tab 3x500 mg sesudah makan

Glibenclamid tab 2 x 2,5 mg sebelum makan
Vit b com tab 1x150 mh sesudah makan
Antasida doen tab 3x1 , tablet kunyah, sebelum makan
Kode kegiatan : kebidanan

Jenis kelamin : pr
Data pasien : Ny.F; 26th; 153 cm; 54 kg
Ringkasan penyakit :
1. Anamnesis : Pasien merasakan mual dan pusing, pasien mengaku nafsu makan tidak turun.
Paritas : G2 P1 A0
-Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 20 September 2021
HPL : 27 Juni 2022
Usia Kehamilan : 24-25 minggu
Pasien tidak haid sejak bulan September 2021, ± 1,5 bulan setelah terlambat haid pasien melakukan
tes kehamilan dengan tes pack dan hasilnya positif.
- Riwayat Persalinan :
I : GI, hamil aterm, laki-laki, BBL 3000 gram, lahir normal, ditolong oleh bidan, 8 tahun, sehat.
- Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit paru, dan
riwayat DM disangkal
-Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di puskesmas. Pemeriksaan kehamilan dilakukan satu bulan sekali.
Pasien rutin mendapat multivitamin dan suplemen besi.
-Riwayat Haid : pasien pertama kali haid (menarche) pada usia 12 tahun, lama siklus haid 28 hari,
lamanya haid berlangsung 7 hari, dismenore (-)
-Riwayat Perkawinan : Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan
±9 tahun
Pasien tidak pernah memakai KB sebelumnya
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 107/79 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 0C
# Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-), bentuk normal
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, puting susu menonjol (+/+), benjolan abnormal (-/-)
- Jantung & Paru : dalam batas normal
- Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+)
 Palpasi : Sesuai Leopold
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : Tidak dilakukan
- Extremitas : Edem (-), varises (-)
# Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+)
 Palpasi :
-Leopold I : • TFU : 25 cm
• Teraba masa besar lunak
-Leopold II : • Teraba tahanan memanjang pada uterus bagian lateral kanan
• Teraba bagian kecil-kecil pada uterus bagian lateral kiri
-Loepold III : • Teraba masa bulat, keras
• Masa bulat dan keras mudah digoyang
-Leopold IV: • Konfigurasi kedua tangan konvergen
 Auskultasi: DJJ (+)
Diagnosis : supervision of normal pregnancy
Terapi :
-Sulfas ferrosus tab 1x325 mg sebelum tidur

Edukasi :
- Makan makanan yang bervariasi
- Mengkonsumsi suplemen harian yang sudah diberikan oleh tenaga medis di puskesmas
-Hindari diet untuk menurunkan berat badan, substansi berbahaya (alkohol, rokok, obat-obatan),
konsumsi lemak, garam, kafein, gula dan pemanis buatan secara berlebihan
- Hindari makanan yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi seperti teh, kopi,
kalsium
-Makan makanan yang matang dan perhatikan higienitas makanan
- Asupan cairan/air lebih banyak dan hindari minuman bersoda serta soft drinks
-Menganjurkan untuk mengikuti kelas hamil yang diadakan oleh Puskesmas Sinaboi
- Mengingatkan untuk melakukan perawatan tubuh (payudara, gigi, dll)

Tanggal Pelayanan Borang Di Rs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Tanggal Pelayanan Borang Di Rs

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Tanggal pelayanan : 22 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny.DS; 36th; 161cm; 65kg

Diagnosis : Tension Type Headache + Gastritis (other type of headache)

Paracetamol tab 2x1000 mg

Tanggal pelayanan : 24 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Tn.N; 35 th; 165cm; 50kg

Diagnosis : migrain tanpa aura/ migrain

Ibuprofen tab 1 x 400 mg

Tanggal pelayanan : 24 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny.NP; 53th; 155cm; 49kg

Diagnosis : gastritis and duodenitis

antasida doen tab 3x1 sebelum makan, kaplet kunyah

Tanggal pelayanan : 27 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny.R; 32th; 155cm; 49kg

Pemeriksaan laboratorium sederhana :

Diagnosis : non insulin dependent DM, hipertensi esensial

Tanggal pelayanan : 27 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Tn. M; 30th; 155cm; 49kg

-Haloperidol tab 1x5 mg

Tanggal pelayanan :7 Desember 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny.L; 49th; 155cm; 49kg

Diagnosis : headache +Hypertension grade 1 + gastritis

Ibuprofen tab 2x400 mg

Tanggal pelayanan : 13 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny.I; 61th; 160cm; 60kg

Diagnosis : Tension Type Headache + Gastritis (other type of headache)

Paracetamol tab 2x1000 mg

Tanggal pelayanan : 13 November 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny A; 55 th; 150cm; 47 kg

Diagnosis : Gastritis (other type of headache) + hipertensi esensial

Amlodipin tab 1x10 mg

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Tn.TS; 55th; 163cm; 50kg

Diagnosis : ispa (other disease of upper respiratory tract) + hipertensi esensial

Amoxicillin tab 3x500 mg

Tanggal pelayanan : 17 Desember 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : An.AH; 13th; 31 kg

Tanggal pelayanan : 21 Desember 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Tn.F; 40th; 155cm; 50kg

Na diclofenac tab 3x 500 mg

Tanggal pelayanan : 24 Desember 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : Ny. S; 40th; 160cm; 55kg

Diagnosis : other arthritis/ oa

Asam mefenamat tab 3x500 mg

Tanggal pelayanan : 24 Desember 2021

Data pasien : An.TM; 6th; 11kg

Diagnosis : fever of unknown origin

PCT syr 120mg/5ml 3x1 cth jika demam

Tanggal pelayanan : 2 Desember 2021

Kode kegiatan : Penyakit dalam (medik)

Data pasien : An.MR; 3th; 10kg