SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : OKTAVIYANTRI, AMD.KEB

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LUBUKLINGGAU, 16 OKTOBER 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D3 (KEBIDANAN)
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA :

1. SEMUA KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH PADA SAAT PENDAFTARAN SELEKSI

PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU TAHUN 2021 ADALAH BENAR
SESUAI DENGAN ASLINYA.
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
3. BEBAS DARI PENYALAHGUNAAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
DAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA TERKAIT PENYEBARAN NARKOBA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
6. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS.
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI. DAN
8. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH PALING SINGKAT SELAMA 10 TAHUN
SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DIBATALKAN KEIKUTSERTAAN DAN/ATAU KELULUSAN DALAM PROSES SELEKSI, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

……………….., 2021
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

OKTAVIYANTRI, AMD.KEB