PEMERINTAH KOTA MALANG

KECAMATAN LOWOKWARU – KELURAHAN JATIMULYO

RUKUN TETANGGA 04 - RUKUN WARGA I
Sekretariat : Jl. Kalpataru 59A Malang, phone : 081803868625

SURAT PENGANTAR
NO : . . . . . . . /RT.04/RW.I/SPGTR/. . . . . . /20. . .

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.04 - RW.I Kelurahan Jatimulyo,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………….…
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Bahwa orang tersebut adalah benar-benar warga RT.04 – RW.I Kelurahan Jatimulyo
Kecamatan Lowokwaru Kota Malang.
Mohon dengan hormat kepada Bapak Lurah Jatimulyo untuk dibuatkan :
Surat – surat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………………..
Pengikut :1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..

Demikian surat pengantar ini, harap maklum dan dapat diproses lebih lanjut, Atas
perhatiannnya disampaikan terima kasih.

Malang, …………………………20….

Mengetahui,
Ketua RW.I Ketua RT.04/RW.I

( ........................... ) ( HANAFI EFFENDI )