FORMULIR QUISIONER

Kepada yth, bapak dan ibu responden.

Mohon berkenan untuk membantu kami dengan cara menjawab pertanyaan –

pertanyaan dibawah ini untuk judul Karya Tulis Ilmiah ‘’ PENEGAKAN

DIAGNOSTIK YANG OPTIMAL PADA KASUS FRAKTUR DENGAN

PENATALAKSANAA PEMERIKSAAN OS CLAVICULA DI INSTALASI

RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA

TEGAL TAHUN 2018’’

Atas Nama : Dewan Ramadan

NIM : 4501.0617.A.003

Mohon bapak/ibu responden untuk melingkari jawaban yang dipilih.

1. Apakah pasien datang ke radiologi dilengkapi dengan permintaan

pemeriksaan dari dokter pengirim?

A. Dilengkapi B. Tidak dilengkapi

2. Apakah pada permintaan pemeriksaan tertulis dengan jelas klinisnya?

A. Tertulis jelas B. Tidak tertulis jelas

3. Apakah data identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada permintaan

pemeriksaan?

A. Sesuai B. Tidak sesuai

4. Apakah SOP yang dilakukan di RSUD Kardinah Tegal untuk

pemeriksaan os clavicula dengan kasus fraktur sudah tersedia?

A. Tersedia B. Tidak tersedia

5. Apakah SOP untuk pemeriksaa os clavicula dengan kasus fraktur sudah

dapat menegakan diagnose yang optimal?

A. Dapat menegakkan diagnosa B.Tidak dapat menegakkan diagnosa

6. Apakah SOP digunakan untuk semua pasien pada kasus yang sama?

A. Digunakan B. Tidak digunakan

7. Apakah hasil radiograf sudah dapat memberikan informasi yang optimal?

A. Dapat memberikan diagnose B.Tidak dapat memberikan diagnosa

8. Apakah pada SOP proteksi radiasi sudah dijalankan dengan baik dan

benar?

A. Sudah dijalankan B. Tidak dijalankan

9. Apakah hasil expertise dapat digunakan untuk tindak lanjut penanganan

pasien?

A. Iya B. Tidak

10. Apakah pesawat radiologi yang digunakan untuk pemeriksaan cukup

memadai?

A. Memadai B. Tidak memadai

11. Apakah radiographer dalam melaksanakan pemeriksaan sudah mematuhi

kode etik ?

A. Mematuhi B. Tidak mematuhi

12. Apakah radiograpfer dalam melaksanakan pemeriksaan sudah memenuhi

standar profesi radiographer?

A. Memenuhi B. Tidak memenuhi

13. Apakah radiographer memahami SOP yang akan dilakukan?

A. Memahami B. Tidak memahami

14. Apakah radiographer memahami kasus pada pemeriksaan yang akan

dilakukan?

A. Memahami B. Tidak memahami

15. Apakah pasien merasa nyaman dengan SOP yang dilaksanakan?

A. Nyaman B. Tidak nyaman

16. Apakah radiographer mampu menentukan factor eksposi dengan tepat?

A. Mampu B. Tidak mampu

17. Apakah radiographer mampu menentukan CP dan CR denagn baik?

A. Mampu B. Tidak mampu

18. Apakah radiographer mampu menentukan FFD dengan baik dan benar?

A. Mampu B. Tidak mampu

Tanggal,

ttd

(……………………….)