Formasi CPNS Batang Hari Tahun 2019
Formasi CPNS Batang Hari Tahun 2019
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI TAHUN 2019
JENIS FORMASI
KUALIFIKASI
DISABILITAS
UMUM
PENDIDIKAN
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 208 204 4
SELURUHNYA
1
1 SMP NEGERI 31 BATANG HARI
4. AHLI PERTAMA - GURU IPS S-1 PENDIDIKAN 2 1 SMP NEGERI 15 BATANG HARI
EKONOMI / S-1
PENDIDIKAN IPS
1 SMP NEGERI 20 BATANG HARI
5. AHLI PERTAMA - GURU S-1 PENDIDIKAN 114 1 SD NEGERI NO. 6/I KEMBANG
KELAS GURU SEKOLAH TANJUNG
DASAR (PGSD)
1 SD NEGERI NO. 67/I SENGKATI
BARU
1 SD NEGERI NO. 89/I SENGKATI
KECIL
1 SD NEGERI NO. 2/I KEMBANG
SERI
1 SD NEGERI NO. 100/I
PEMATANG GADUNG
1 SD NEGERI NO. 9/I PAKU AJI
2
2 SD NEGERI NO. 23/I
PENINJAUAN
1 SD NEGERI NO. 33/I SIMPANG
SUNGAI RENGAS
1 SD NEGERI NO. 19/I MUARA
TEMBESI
1 SD NEGERI NO. 84/I KOTO
BOYO
1 SD NEGERI NO. 87/I MUARA
JANGGA
1 SD NEGERI NO. 25/I
KAMPUNG BARU
1 SD NEGERI NO. 47/I RANTAU
KAPAS MUDO
3 SD NEGERI NO. 98/I JANGGA
AUR
1 SD NEGERI NO. 107/I OLAK
JONG
1 SD NEGERI NO. 60/I TELUK
LEBAN
1 SD NEGERI NO. 58/I
RAMBUTAN MASAM
1 SD NEGERI NO. 109/I OLAK
BESAR
1 SD NEGERI NO. 69/I SIMPANG
AMPELU
1 SD NEGERI NO. 61/I SUNGAI
RUAN
1 SD NEGERI NO. 74/I RANTAU
KAPAS TUO
1 SD NEGERI NO. 37/I
BAJUBANG
1 SD NEGERI NO. 48/I
PENEROKAN
1 SD NEGERI NO. 85/I SUMBER
REJO
2 SD NEGERI NO. 184/I JOHOR
BARU
1 SD NEGERI NO. 86/I TANJUNG
PENYARINGAN
2 SD NEGERI NO. 49/I BUNGKU
3
1 SD NEGERI NO. 54/I
BAJUBANG
2 SD NEGERI NO. 200/I JATI
MULYO
1 SD NEGERI NO. 105/I
TANJUNG PASIR
1 SD NEGERI NO. 106/I
PELAYANGAN
2 SD NEGERI NO. 65/I TIANG
TUNGGANG
2 SD NEGERI NO. 77/I
PENEROKAN
2 SD NEGERI NO. 201/I CAMP.
GUNUNG
1 SD NEGERI NO. 108/I SUNGAI
RUMBAI
1 SD NEGERI NO. 118/I DUSUN
AMPELU
1 SD NEGERI NO. 96/I LADANG
PERIS
2 SD NEGERI NO. 113/I POMPA
AIR
1 SD NEGERI NO. 126/I
PENEROKAN
1 SD NEGERI NO. 139/I SUNGAI
BULUH
2 SD NEGERI NO. 146/I
KILANGAN II
1 SD NEGERI NO. 94/I
PENINJAUAN
2 SD NEGERI NO. 147/I
KILANGAN II
2 SD NEGERI NO. 153/I LADANG
PERIS
1 SD NEGERI NO. 178/I POMPA
AIR
1 SD NEGERI NO. 179/I LADANG
PERIS
1 SD NEGERI NO. 120/I
SIMPANG JELUTIH
1 SD NEGERI NO. 143/I PIRSUS I
DURIAN LUNCUK
1 SD NEGERI NO. 160/I JELUTIH
4
1 SD NEGERI NO. 3/I OLAK
KEMANG
1 SD NEGERI NO. 29/I TERUSAN
5
1 SD NEGERI NO. 125/I AWIN
6
1 SD NEGERI NO. 168/I TIDAR
KURANJI
1 SD NEGERI NO. 178/I POMPA
AIR
8. AHLI PERTAMA - GURU S-1 PENDIDIKAN 5 1 SMP NEGERI 4 BATANG HARI
PPKN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
1 SMP NEGERI 5 BATANG HARI
1 PUSKESMAS BATIN
1 PUSKESMAS SELAT
7
5. PELAKSANA/TERAMPIL - D-III FARMASI 1 1 PUSKESMAS JANGGA BARU
ASISTEN APOTEKER
6. PELAKSANA/TERAMPIL - D-III ANESTESI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM
ASISTEN PENATA ANESTESI DAERAH HADJI ABDOEL
MADJID BATOE
7. PELAKSANA/TERAMPIL - D-III REKAM MEDIS 2 1 RUMAH SAKIT UMUM
PEREKAM MEDIS DAERAH HADJI ABDOEL
MADJID BATOE
1 PUSKESMAS MUARA BULIAN
8
10. ANALIS JABATAN S-1 ILMU 2 2 BAGIAN ORGANISASI DAN
PEMERINTAHAN / REFORMASI BIROKRASI
S-1 ADMINISTRASI SEKRETARIAT DAERAH
PUBLIK
11. ANALIS PARIWISATA S-1/D-IV 2 1 1 DINAS PEMUDA DAN
MANAJEMEN OLAHRAGA
PARIWISATA
12. PENGELOLA DATA DAN D-III PERPAJAKAN 2 1 1 BADAN KEUANGAN DAERAH
POTENSI PAJAK
9
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
9. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang Hari;
10. Berkelakuan Baik yang dibuktikan oleh Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepala Kepolisian Resor Setempat yang masih berlaku, dan wajib dilengkapi
setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
11. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter Rumah Sakit Umum Daerah HAJI
ABDOEL MADJID BATOE dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah, dan wajib
dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
12. Bebas Narkoba yang dibuktikan oleh Surat Keterangan bebas Narkoba dari Rumah
Sakit Umum Daerah HAJI ABDOEL MADJID BATOE dan ditandatangani oleh Dokter
Pemerintah yang masih berlaku, dan wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
13. Membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai anak lampiran I-c Keputusan Kepala
BKN Nomor 11 Tahun 2002, dan wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir;
14. Calon pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dan 1 (satu)
jabatan.
15. Dengan pertimbangan fasilitas dan kriteria jabatan, maka Pelamar Disabilitas hanya
dibenarkan untuk melamar pada Formasi Disabilitas.
16. Pelamar dari P1/TL wajib mendaftar di SSCASN dengan menggunakan NIK yang
sama dengan yang digunakan saat pendaftaran seleksi CPNS Tahun 2019 dan
dilakukan proses pendaftaran/pengunggahan dokumen sebagaimana yang
dipersyaratkan oleh instansi yang dilamarnya.
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Lulusan Perguruan Tinggi dan Program Studi yang terakreditasi;
2. Memiliki Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima);
3. Bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Batang Hari, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi CPNS/PNS, dan wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir;
4. Pada saat mendaftar, pelamar telah memiliki ijazah dan transcript nilai dari
Perguruan Tingginya (bukan berupa Surat Keterangan Kelulusan dari Perguruan
Tinggi yang bersangkutan);
5. Khusus pelamar Disabilitas, Wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas. Setelah pendaftaran online pelamar
disabilitas diminta hadir langsung menemui panitia di BKPSDMD Kabupaten
Batang Hari untuk dilakukan verifikasi dengan membawa bukti diri (KTP, Ijazah)
dan Surat Keterangan Dokter dimaksud;
6. Khusus pelamar formasi jabatan tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku (bukan Internship);
7. Khusus pelamar jabatan guru formasi umum, dapat melampirkan sertifikat
pendidik/guru. Pelamar pada formasi jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik
sesuai dengan jabatan guru yang dilamar (linier), yang dikeluarkan oleh Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
dan Kementerian Agama, akan diberikan nilai maksimal SKB;
10
IV. KETENTUAN PENDAFTARAN
A. Pelamar mempersiapkan semua dokumen/file untuk diunggah/upload sesuai yang telah
ditentukan dalam pengumuman;
B. Pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk pendaftaran online dan
mencermati setiap keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang muncul
dihalaman-halaman pendaftaran online tersebut;
C. Cara Pendaftaran/registrasi:
1. Miliki Kartu Informasi Akun dengan cara :
a) Cek pengumuman di https://sscasn.bkn.go.id.
b) Pilih menu registrasi
c) Isi NIK, Nomor KK atau NIK Kepala Keluarga
d) Isi alamat e-mail aktif, password dan pertanyaan pengaman
e) Upload Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah dengan
minimal 120 kb maksimal 200 kb, dengan format jpg/jpeg
f) Cetak Kartu Informasi Akun
2. Pendaftaran dengan cara :
a) Login ke https://sscasn.bkn.go.id dengan NIK dan Password yang telah
didaftarkan;
b) Upload foto selfie dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi
Akun untuk dapat melanjutkan ketahap berikutnya;
c) Melengkapi biodata;
d) Memilih Instansi, Jenis Formasi, Pendidikan dan Jabatan;
e) Upload Surat Lamaran (max 300 kb), Ijazah (max 700 kb), dan transkrip nilai
(max 500 kb), KTP (max 200 kb) dan Pas Foto (Dokumen asli yang sudah discan
warna max 200 kb);
f) Upload dokumen pendukung : (Dijadikan 1 [satu] File, ukuran max 700kb)
Surat Pernyataan (Lampiran II Pengumuman);
Surat Keterangan kampus dan Program Studi terakreditasi di BAN PT (jika
terdapat keterangan akreditasi Program studi di Ijazah maupun di transkript
nilai maka Pelamar hanya melampirkan Surat Keterangan Akreditasi
Universitas).
Surat Keterangan Dokter KHUSUS bagi Disabilitas;
Sertifikat Pendidik/Guru KHUSUS bagi Tenaga Guru (jika ada);
Surat Tanda Registrasi (STR) KHUSUS bagi Tenaga Kesehatan;
Ijazah Profesi KHUSUS bagi Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi dan Apoteker;
D. Pengiriman Dokumen
Pengiriman Dokumen hanya secara unggahan/upload pada https://sscasn.bkn.go.id :
1. Seluruh dokumen di scan berwarna dalam format PDF kecuali Foto dalam
format jpg/jpeg dan dikirim oleh pelamar melalui unggahan secara online.
2. Seluruh dokumen yang di scan dalam format PDF adalah dokumen ASLI, bukan
dokumen hasil fotocopy yang discan. Contoh Ijazah, yang discan adalah ijazah asli,
bukan ijazah fotocopy legalisir asli.
3. Dokumen yang discan dan dikirim secara online adalah berupa:
a) Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang Hari, ditulis tangan dengan
huruf balok menggunakan tinta hitam bermaterai Rp. 6.000,- (Lampiran I)
b) Ijazah dan Transkrip Nilai Asli bukan dari hasil fotocopy yang dilegalisir.
c) Kartu Tanda penduduk Asli bukan dari hasil fotocopy.
d) Surat Pernyataan yang diketik menggunakan computer bermaterai Rp.
6.000,- dan ditandatangani menggunakan tinta biru atau hitam (Lampiran II);
11
e) Khusus pelamar Disabilitas, Wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter
Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Pemerintah;
f) Khusus pelamar guru, bagi yang memiliki dapat melampirkan sertifikat
pendidik/guru dari instansi yang berwenang. Bagi yang tidak memiliki, tidak
wajib melampirkan;
g) Khusus pelamar formasi tenaga kesehatan, melampirkan Surat Tanda Registrasi
(STR) yang masih berlaku (bukan internship dan bukan Surat Keterangan).
h) Khusus pelamar formasi Dokter Umum, Dokter Gigi dan Apoteker melampirkan
ijazah profesi;
i) Pas Photo terbaru dengan ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah dengan format
jpg/jpeg;
E. Verifikasi Berkas.
1. Tim verifikator Instansi melakukan verifikasi berkas yang diunggah berdasarkan
syarat pendaftaran dan petunjuk teknis yang telah diteapkan;
2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, dapat mencetak Kartu
Peserta.
3. Pelamar P1/TL apabila tidak memenuhi persyaratan administrasi maka dapat
digugurkan.
F. Waktu Pendaftaran
Waktu pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 11 November 2019 sampai
dengan tanggal 25 November 2019.
V. PELAKSANAAN SELEKSI
A. Tahapan Seleksi
1. Seleksi Administrasi.
Dalam seleksi ini dilakukan oleh Panitia Seleksi Instansi dengan sistem gugur
dengan penilaiannya berupa kelengkapan administrasi dan kesesuaian kualifikasi
pendidikan dan persyaratan lain yang dipersyaratkan. Bagi pelamar yang tidak
memenuhi syarat pada Seleksi Administrasi maka diberikan waktu untuk
menyampaikan sanggahan secara tertulis selama tiga hari kalender terhitung sejak
pengumuman Hasil Seleksi Administrasi dan Panitia Seleksi diberikan waktu
maksimal tujuh hari untuk memverifikasi kembali kesesuaian persyaratan dengan
dokumen yang diunggah pelamar sampai dengan penetapan keputusan sanggah.
2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan Computer Assisted Test (CAT)
BKN.
3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan Computer Assisted Test (CAT)
BKN.
B. Tempat Seleksi
Akan diumumkan lebih lanjut melalui website instansi daerah
http://www.batangharikab.go.id, http://bkpsdmd.batangharikab.go.id dan atau Papan
Pengumuman kantor BKPSDMD Kabupaten Batang Hari .
12
C. Jadwal Seleksi.
Akan diinformasikan lebih lanjut melalui website https://sscasn.bkn.go.id, website
instansi daerah http://www.batangharikab.go.id, http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau Papan pengumuman kantor BKPSDMD Kabupaten Batang Hari.
Tanggal
NO Kegiatan Keterangan
Pelaksanaan
1 Pengumuman November 2019 Update informasi dapat dilihat di
Penerimaan (sesuai jadwal http://www.batangharikab.go.id,
Panselnas/BKN http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
) dan atau sscasn.bkn.go.id
2 Pendaftaran online, November 2019 Update informasi dapat dilihat di
unggah dokumen (sesuai jadwal http://www.batangharikab.go.id,
Panselnas/BKN http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
) dan atau sscasn.bkn.go.id
3 Pengumuman hasil Desember 2019 Update informasi dapat dilihat di
seleksi administrasi (menyesuaikan) http://www.batangharikab.go.id,
online http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
4 Cetak nomor ujian (menyesuaikan) Update informasi dapat dilihat di
secara online http://www.batangharikab.go.id,
http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
13
D. Ketentuan Waktu Seleksi/Ujian
1. Pada saat test SKD dan SKB, pelamar menggunakan pakaian kemeja berwarna putih
(Lengan Panjang/Lengan Pendek), celana/rok berwarna hitam dan bersepatu;
2. Membawa KTP Asli bukan fotocopy;
3. Membawa Kartu Peserta Ujian Asli bukan fotocopy.
E. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana point (D) diatas,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
G. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan, peserta tidak dapat
mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
H. Peserta yang datang terlambat, dapat mengikuti ujian dengan tanpa waktu tambahan;
D. Kelulusan Akhir.
Ditentukan berdasarkan hasil integrasi SKD dan SKB yang nilainya paling tinggi
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
14
F. Apabila nilai SKD P1/TL Tahun 2019 tidak memenuhi nilai ambang batas/passing grade,
maka nilai yang digunakan adalah nilai SKD Tahun 2018.
G. Nilai SKD peserta P1/TL sebagaimana dimaksud pada angka 6 atau angka 7 atau angka 8,
akan diperingkat dengan nilai SKD dari peserta Seleksi CPNS Tahun 2019 lainnya yang
memenuhi nilai ambang batas/passing grade pada jenis formasi dan jabatan yang
dilamar untuk menentukan peserta yang dapat mengikuti SKB paling banyak 3 (tiga) kali
formasi berdasarkan peringkat tertinggi.
H. Pelamar P1/TL (peserta seleksi penerimaan CPNS Tahun 2019 yang memenuhi nilai
ambang batas/passing grade berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunan Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 37 Tahun 2019 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi
Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 serta masuk
dalam 3 (tiga) kali formasi jabatan yang dilamar untuk dapat mengikuti SKB Tahun
2019 namun dinyatakan tidak lulus sampai dengan tahap akhir). Wajib mendaftar di
htpps://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK yang sama dengan yang digunakan
saat pendaftaran seleksi CPNS Tahun 2019 dan melakukan proses
pendaftaran/pengunggahan dokumen sebagaimana yang telah dipersyaratkan
I. Terhadap peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi
dengan alasan apapun pada waktu dan tempat ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
J. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian
mengundurkan diri/digugurkan, maka panitia dapat menggantikan dengan peserta yang
memiliki peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan keputusan rapat dan persetujuan
dari instansi yang berwenang.
K. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan bersedia
mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
L. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri;
M. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian,
tetapi di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang
dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka
Pejabat Pembina Kepegawaian harus mengumumkan pembatalan kelulusan yang
bersangkutan;
N. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat
persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan
sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk
periode berikutnya.
O. Kelulusan peserta adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan
penipuan dan kepada para peserta dan keluarga dilarang memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun yang dilarang menurut ketentuan hukum yang berlaku. Apabila
diketahui maka akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan digugurkan
kelulusannya. Bagi pelamar yang memberikan data palsu dan tidak benar pada saat
pendaftaran
15
LAMPIRAN I
NOMOR : 810/6715 /BKPSDMD/2019
TANGGAL : 11 NOVEMBER 2019
Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh dokumen dan data yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panita membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten
Batang Hari Tahun 2019. Atas perhatian diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai 6000
------------------
LAMPIRAN II
NOMOR : 810/6715 /BKPSDMD/2019
TANGGAL : 11 NOVEMBER 2019
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Jabatan Yang dilamar :
Alamat domisili :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang Membuat
-----------
LAMPIRAN III
NOMOR : 810/6715 /BKPSDMD/2019
TANGGAL : 11 NOVEMBER 2019
Yang Membuat
-----------
LAMPIRAN IV
NOMOR : 810/6715 /BKPSDMD/2019
TANGGAL : 11 NOVEMBER 2019
KOP SURAT
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
Umur : ……………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : ……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
1. Jenis/Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*
2) Lumpuh Layu atau Kaku (Tangan/Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang
meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabiltas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya/Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
C. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Dwon Syndrome
D. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(SkizoFrenia, Bipolar,Anxietas dan Ganguan
Kepribadian)*
2) Disabilitas Perkembangan (Autis/Hiperaktif)*
Surat Keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan mengikuti seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019
Tempat, tgl/bulan/Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
…………………………..
NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu/sesuai dengan keadaan
Ѵ Pada Kolom yang sesuai dengan keadaan
X Pada Kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan