SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DELLA ROSALIA
Tempat & Tgl. Lahir : Pasuruan, 01 Oktober 2003
Alamat : Jl. Raya Ledug Paras Kecamatan Prigen
Status : Pelajar ( Ibu Kandung Bayi )

Adalah benar bahwa yang bersangkutan yaitu DELLA ROSALIA dengan ikhlas dan rela
sepenuh hati dan tanpa paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi kandungnya kepada
pasangan suami istri:

Nama Suami : PANJI

Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Istri : MENIK NURHAYATI,S.Pd.
Tempat & Tgl. Lahir : 21 Januari 1971
Alamat :

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yangbertanggung
jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua kandung berjanji
tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami
kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.Apabila kami mengingkari surat
perjanjian ini, kami bersedia untuk diproses sesuai jalur hokum.Demikianlah surat perjanjian ini
kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dantanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

DELLA ROSALIA MENIK NURHAYATI,S.Pd.

Saksi-saksi:
1. ..................................... (............................)

2. ...................................... (............................)

Mengetahui,
Ketua RT …………………..

( ……………………….. )