KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kode Pos 61354 Jatim
Telp. (031) 7924035,Fax:-, Email : pkmdawar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017

TENTANG

PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG ASISTEN APOTEKER

KEPADA BIDAN PUSKESMAS PEMBANTU
DI UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan klini Petugas Ruangan

Farmasiperlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemeberian obat untuk mengobati pasien
pembentukan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa untuk meningkatkan tanggung jawab dan
akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat di UPT Puskesmas Dawarblandong maka perlu
diberikan wewenang dalam hal pelayanan kesehatan dasar
kepada Perawat di Puskesmas Dawarblandong;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a,perlu ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas.
Mengipngat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan ;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomer :
889/MENKES/PER/V/2001 tentang izin praktik dan izin
 kerja tenaga kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik KeAsisten Apotekeran;
6. Keputusan menteri negara pendayagunaan negara nomor :
07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang jabatan fungsional jabatan
Petugas Ruangan Farmasidan angka kreditnya.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

TENTANG PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG
PETUGAS RUANGAN FARMASIKEPADA BIDAN
PUSKESMAS PEMBANTU DI UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG.
KESATU : Nama Bidan yang dinilai mampu untuk melaksanakan
pelimpahan tugas dan wewenang pelayanan kesehatan tingkat
dasar adalah sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang yang dilimpahkan adalah untuk
melakukan peracikan obat,penyerahan obat dan pemberian
informasi obat.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan atau perbaikansebagai mana mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas

Dawarblandong

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

1. Mamik,Amd. 19740207 200701 2 010 Pengatur TK I, II/D Bidan Bidan desa
Keb. Banyulegi

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Mamik,Amd.Keb
Siti Rukmini,AMd NIP. 19740207 200701 2 010

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
 NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

2. Istiqomah,STr. 19680507 199001 2 001 Penata Tingkat I, Bidan Bidan desa
Keb. III/D Brayublandong

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Istiqomah,STr.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19680507 199001 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
 NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

3. Eny 19680408 199001 2 001 Penata TK I, III/D Bidan Bidan desa
Wahyuni,Amd. Cendoro
Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Eny Wahyuni,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19680408 199001 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
 TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

4. Siti 19730821 199302 2 001 Penata TK I, III/D Bidan Bidan desa
Istiyah,Amd.Keb Cinandang
.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Siti Istiyah,Amd.Keb
Siti Rukmini,AMd NIP. 19730821 199302 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

5. Ermiati,Amd. 19811016 200801 2 011 Penata Muda, III/A Bidan Bidan desa
Keb. Dawarblandong

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Ermiati,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19811016 200801 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.
kepada Bidan desa di UPT Puskesmas Dawarblandong.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

6. Eny 19731116 199301 2 004 Penata, III/C Bidan Bidan desa
Kusrini,Amd. Gunungan
Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi

Wewenang Khusus Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Eny Kusrini,Amd.Keb.

NIP. 19731116 199301 2 004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

7. Fitri 19810807 201805 2 001 Pengatur, II/C Bidan Bidan desa
Kusmiati,Amd Gunungsari

.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Fitri Kusmiati,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19810807 201805 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

8. Siti 19670218 200604 2 004 Pengatur TK I, II/D Bidan Bidan desa
Umaiyah,Am Jatirowo
d.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Siti Umaiyah,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19670218 200604 2 004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

9. Winarni,Amd. 19690612 200604 2 008 PengaturI, II/C Bidan Bidan desa
Keb. Madureso

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Winarni,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19690612 200604 2 008

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

10. Lilik 19661208 200604 2 008 Pengatur TK I, II/D Bidan Bidan desa
Siswatin,Amd Pucuk
.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Lilik Siswatin,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19661208 200604 2 008

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

11. Sugiati,SST. 19750112 200012 2 005 Penata Muda TK I, Bidan Bidan desa
Keb. III/B Pulorejo

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Sugiati,SST.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19750112 200012 2 005

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

12. Lilik 19670315 198803 2 011 Penata TK I, III/D Bidan Bidan desa
Yuniarti,Amd. Suru
Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Lilik Yuniarti,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19670315 198803 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

13. Maisaroh, Bidan Bidan desa
Amd.Keb. Talunblandong

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Maisaroh,Amd.Keb.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

14. Minuk 19740228 200701 2 011 Pengatur TK I, II/D Bidan Bidan desa
Iswatiningsih, Temuireng
Amd.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Minuk Iswatiningsih,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19740228 200701 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

15. Ayudiyah Bidan Bidan desa
Wulandari,A Bangeran
md.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Petugas Ruangan Farmasi Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Ayudiyah Wulandari,Amd.Keb.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

o
1. Wahyu Puji 19730112 199302 2 003 Penata TK I, III/D Bidan Puskesmas
Hartatik,Amd. Pembantu
Keb. Sumberwuluh

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Asisten A poteker Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus

Wewenang Khusus

Wahyu Puji Hartatik,Amd.Keb.

Siti Rukmini,AMd NIP. 19730112 199302 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

2. Chikmatul 19840705 201805 2 001 Penata TK I, III/D Bidan Puskesmas
Fitria,Amd. Pembantu
Keb. Radegan

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Asisten A poteker Yang Memberi

Wewenang Khusus Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Chikmatul Fitria,Amd.Keb.

NIP. 19840705 201805 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/C.46/416-102.11/2017
TANGGAL : 13 OKTOBER 2017
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN
FARMASI KEPADA BIDAN DESA DI UPT PESKESMAS
DAWARBLANDONG.

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

3. Umrotul 19790102 200801 2 014 Pengatur TK I, II/D Bidan Ponkesdes
Ustadah,Amd Simongagrok
.Keb.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 13 Oktober 2017

Asisten A poteker Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus

Wewenang Khusus

Umrotul Ustadah,Amd.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19840705 201805 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003