SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

NISN :

Siswa tahun akademik : 2021

Kelas : XI

Jurusan : PPLG

Semester :1

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/
Instansi/ Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima
sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/
Instansi/ Yayasan lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pendaftaran Beasiswa Bank
Indonesia Tahun 2022.

Bengkulu, 4 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Namo kau-