CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

Nama
Nama Catatan Pelayanan
No Tanggal Obat/Dosis/Cara
Dokter Apoteker
Pemberian
 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal : ......................................Waktu : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama ..................................................................... No. Telp.
…………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (…
...................................................... )*
2. Data Pasien
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis
kelamin : Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui :
Ya/Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
…………………………………………………………………………
……………………
……………..
…………………………………………………………………………
……………………
……………..
…………………………………………………………………………
……………………
……………..
Jenis Pertanyaan:
□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Samping □ Lain-lain
□ Cara Pemakaian Obat …………………..
□ Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban
……………………………………………………………………
………………………..
……………………………………………………………………
………………………..
……………………………………………………………………
………………………..
5. Referensi
……………………………………………………………………
………………………..
……………………………………………………………………
………………………..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu :
………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
 FORMULIR KONSELING

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis :
dan cara
pemakaian
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling
sebelumnya:
Tindak lanjut

Pasien Apoteker
 FORMULIR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan

Apoteker

Apoteker
 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara Masalah Tindak Lanjut
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

Riwayat alergi

Apoteker
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tahun :

Informasi Obat

Informasi Pasien Ben No Obat KTD/ESO

Na tuk Batch yang Nama
No ma sedia digun Pelapor
Pemberian
Ob an akan
at bersa
maan
Riwayat
Nama J Um ur Ca Dosis/ Tang Tang Desk Tang Tangg Kesud KTD/ESO
pasien K ra Waktu gal gal ripsi gal al ahan yang
Mula Akhir Mula Akhir pernah
dialami
1.
2.
3.
4.

Apoteker
 APOTEK SENJA MITRA FARMA
Jl. Indramayu No.10 Kel. Antapani Kidul, Kec. Antapani
Telp/Fax : (022)20506494

SURAT PESANAN

No. : Tanggal :
Nama PBF :

No Nama Obat Jumlah

Bandung,……………….

(……………………….)
 APOTIK SENJA MITRA FARMA
Jl.Indramayu No.10 Antapani
Telp. (022)20506494

NOTA PENJUALAN
Tanggal : Nomor :
Harga Jumlah
Jml. Nama Barang
Satuan Harga

Jumlah Rp.
Paraf
Maaf, barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan, Terima Kasih.
 APOTEK SENJA MITRA FARMA

Jl. Indramayu No.10 Kel. Antapani Kidul, Kec. Antapani

Telp/Fax : (022)20506494
COPY RESEP
No. Resep : Tgl Resep :
Dari Dokter : Tgl Copy Resep :
Nama Pasien :
Umur :

APOTEK SENJA MITRA FARMA APOTEK SENJA MITRA FARMA

Jl. Indramayu No.10 Kel. Antapani Kidul, Kec. Antapani Jl. Indramayu No.10 Kel. Antapani Kidul, Kec. Antapani
APA : Apt. Maria Jessica S.Farm. APA : Apt. Maria Jessica S.Farm.

No : Tgl : No : Tgl :

Nama Pasien : Nama Pasien :

OBAT LUAR
No. SP :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan psikotropika kepada :
Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Jenis psikotropika yang dipesan adalah :
No Nama Obat Psikotropika Zat Aktif Bentuk Dan Kekuatan Sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat : Bandung, ……………….………

(…………………….……………)
No. SP :

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Jenis psikotropika yang dipesan adalah :
No Nama Obat Narkotika Zat Aktif Bentuk Dan Kekuatan Sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat : Bandung, ……………….………

(…………………….……………)